訪日在宅考察心得系列

靜岡縣的在宅醫療

文/蘇信昌（暐淩居家物理治療所所長）

地方政府的政策引導讓靜岡縣作為在宅醫療成功的典範，每個城市與地區都有其特色，應該尊重各地發展的文化與現況。

初到靜岡縣的第一印象就是雄偉的富士山，和有名的靜岡茶葉。在巴士上聽完余尚儒醫師的介紹後，大致了解靜岡縣在日本在宅醫療扮演領頭羊的角色，也開始學習如何在都市內運作在宅醫療的規劃，實際上進入研究的課程介紹與參訪更是有許多的衝擊。三浦醫師介紹：靜岡是以”縣”的層級規劃醫療為導向的在宅醫療與介護(長照)連攜服務，透過ICT系統的串連，將境內的急性醫院、居家護理所、在宅醫師診所登錄在雲端上，由醫院端在作出院準備時快速搜尋出可以提供相關服務的機構，例如：

1.能夠提供24小時應答。

2.提供往診服務區域。

3.能夠接受安寧照護。

4.能夠處理的疾病別(褥瘡、癌症、失智症、呼吸器等)。

該雲端系統提供醫院及醫療單位該區域所有的介護機構，如小規模多機能、團體家屋、藥局、居家介護支援事業所(類似照顧服務員提供單位)。特別強調如果該系統不是以”縣”這樣的層級規劃，是非常容易失敗的。在日本各地過去也有小型的系統規劃，但各系統間的不相容性就會造成情報的缺損，以縣的層級規劃需要包容所有的單位。

出院準備會議-給患者最好的選擇

我本身第一間機構是到收容失智症患者的團體家屋參訪，抱持著日本很先進應該會有我們同業(理學療法士)可以詢問，但主責者是開設團體家屋的護理師，主要是收容嚴重度介護2-5的失智症患者，透過小單位的照護讓個案能夠在此終老，至於復健和醫療需求則是由其他機構每個月或每周有醫師與護理師來提供支援服務。在此看到的長輩和工作人員對於我們的來訪都非常高興，還用日本口音的中文說”Ni—How”笑咪咪的非常可愛，照顧工作人員還會特地學一點點臺語來歡迎我們，在臨別之前摘花用報紙包起來送給我們，非常的感動。

第二間是到靜岡厚生醫院參訪，是農業協會(JA)靜岡連主辦的醫院，在當地是有名的醫學中心，也提供有健檢中心、居家護理所、照顧管理中心與員工托兒所等服務，該院長示範由醫院、外單位居家護理所、外單位居家醫師診所共同透過ICT系統舉辦出院準備會議，而且非常慎重的詢問居家醫師與居護，怎樣的處置方式對患者會是最好的選擇，大腸癌人工造廔的患者由於傷口疼痛化膿，雖然已經是轉移後在宅療養的個案，希望還是能夠開刀處理，醫院主治醫師詢問居家醫師這一點在臺灣是非常罕見的，也看到對於居家團隊的重視與信任。

ＩＣＴ系統建構在宅醫療網

最後必須了解到靜岡縣的規劃，是將各區的高齡化程度情報掌握後(老化人口靜岡29.1%、各區內25.9-39%不等，非常嚴重的老化)，透過ICT系統的建置能夠及時找出距離個案家一公里內的所有所需支援機構，當個案出院時，就能夠同時將病歷、藥歷、介護需求等情報即時傳給所有單位，居家單位也能夠透過該系統取的醫院端的所有檢查報告(血液、開刀等)，還有線上的醫師指示書能夠告知居家護理師注意事項、藥品、會診復健等內容。另外岡慎一郎居家醫師的介紹，才明白，這類居家診所也能夠利用該系統，發出藥物的指示給居家藥師、居家護理、介護士等，然後送藥到府時醫師也同時抵達，都是非常有效率的作法。

最後以醫療為導向的長照模式是靜岡縣的作法，但醫師會也注意到在超高齡社會下，醫療的需求是逐漸減少，介護的需求是不斷攀升，透過醫療支援長照達成共同照顧的理念，也是這樣的模式不可或缺的因素。