訪日在宅考察心得系列

靜岡縣的綿密網絡

文/張凱評（台北市立聯合醫院家醫科主治醫師）

強大的ICT系統

在JA靜岡厚生醫院的會議室裡，團隊正為我們展示如何進行跨專業的溝通。醫院的外科醫師、護理師在這一頭，正透過視訊系統和在宅的主治醫師、居家護理師舉行會議。這是一名大腸癌做造口、造口疑似發炎感染的病人，在做完電腦斷層等評估以後，醫院的外科醫師「請教」在宅團隊：「請問，依您們對病人的了解，他會希望全身麻醉開刀處理感染問題嗎？」確認完個案意願後，便擬定治療計畫。(有注意到嗎？醫院醫師請教在宅醫師的場景，在台灣幾乎看不到）

另一個個案，則是向我們展示出院後個案轉介流程。在同一個ICT系統上，出院準備護理師可以看到提供在宅服務的單位名單，在選擇可能適合的在宅主治、居家護理所、照管專員團隊後，有個對話框可以讓護理師發訊息詢問對方是否同意接手個案的照顧，並且跟對方敲定開出院準備會議的時間。到時候，居家護理師、照專可能會來到醫院，與醫院團隊面對面開會，而在宅主治醫師因為忙碌，所以大部分透過視訊進行會議。

ICT系統能做的不只如此，ICT系統某一個選單，儲存著各式重要的溝通文件：醫院醫師所寫的轉介單、出院準備護理師的文件、照管專員所寫的照顧計畫、以及若需要其他專業（例如PT、OT)，該專頁也必須寫一份治療計畫。

而這些東西，視訊會議系統、尋找下轉單位的清單、聯繫對話框、詳細記載每個職種紀錄、彼此溝通的各式表單，通通都存在同一個ICT系統中。

一套結合醫療和長照聯繫的ICT系統

這一套威力強大的系統，在日本其他地方也是絕無僅有。而系統的誕生，可以追溯到25年前。當時候，醫院和診所醫師之間如同現在的台灣一樣，並沒有交班或聯絡的機制，於是靜岡縣醫師會開始發展E2 net 聯繫系統，將消防隊、醫院、和診所連結起來，醫院和診所可以針對病人病情交換情報，消防隊若接到119電話，則可以先聯繫醫院或診所的醫師。

然而靜岡醫師們發現，單單只有醫院和診所的聯繫並不足夠。面對高齡化社會，醫療和長照的結合益發重要，所以他們開始開發這套系統時，特別將照管專員的部分納入，讓他們可以使用這套系統、並讓醫療體系的人知道後續個案的照顧計畫。

關鍵角色：靜岡縣醫師會

國立長壽研究中心的三浦醫師強調，這套系統的誕生，靜岡縣醫師會是關鍵推手。（在日本，一個縣就可能有半個台灣大。）縣醫師會負責整個醫療體系的連結、給付、以及醫療系統建置，所以若沒有醫師會帶頭、推動醫院和診所的連繫和轉診機制，就沒有我們看到的綿密網絡。此外，這一套ICT系統也是靜岡縣醫師會向政府申請經費、才建制而成的。

面臨65歲人口達32％的社會：和社區緊密連結的看多機

32％，是岡慎一郎醫師一直請我們牢記的數字。除了ＩＣＴ系統以外，今日我們還參觀了看多機（看護多機能機構）—真心的家．番町。為了跟社區有緊密的連結，真心的家．番町 主要服務範圍僅一個小學學區大，但他們能提供的服務非常廣泛，從居家護理、日照中心、到短期住宿，目的是希望社區裡的長輩可以一直接受同一批人照顧，長輩才比較安心。

台上三分鐘，台下十年功。在一開始簡介靜岡系統的PPT裡，密密麻麻的箭頭代表著醫療和長照體系的成員們如何聯絡、如何分工。僅僅三張投影片，標示著如何讓服務、聯繫、資訊共享成真，如何讓聯絡系統看得到、用得好，卻是靜岡走了25年，才有的努力成果。

我們呢？