日本富山縣物語診所（ものがたり診療所）

社區的主體應是「故事」而不是醫療

文/余尚儒 攝影/李宜芸

物語診所 （ものがたり診療所）的太田診所位於日本富山縣砺波市鄉間一棟150年的茶屋內。每週有2個下午，佐藤伸彥醫師會在茶屋看門診，其他時間做居家醫療，但茶屋大多數的時間是開放給社區居民交流的場所。

喜歡民俗學及醫療人類學的佐藤醫師，在富山的實踐是以敘事為中心的極簡主義，他認為社區醫療的實踐應回到以「生活」為中心，在 Biographical （傳記）和 Biological (生物醫學) 之間取得平衡點。舉例來說，40幾歲男性，突然間胸悶心肌梗塞，這時候要趕快急救，以 Biological (生物醫學) 處置為主。反過來，90歲阿公，開始無法吞嚥，是否需要人工營養、裝胃造口（或鼻胃管），必須透過認識阿公的人生，在阿公的 Biographical （傳記）中尋找答案。這沒有標準答案，也不能只依賴生物醫學的判斷。他又舉例，長年經營小酒館的95歲阿嬤，即使最後有COPD(慢性阻塞性肺病)，讓她多抽一支菸（雖然抽完需馬上戴上氧氣面罩），即使菸對身體不好，但抽菸對她「個人生命」有意義，又何必要強迫限制呢？

醫院是100%醫療空間，重視 Biological的實作，強調實證為基礎的醫學 (Evidence-based medicine, EBM) 是自然不過的。但是回到社區，生活的場所是以敘事Narrative為主體，所以社區醫療，應是以敘事為基礎的醫學（narrative-based medicine, NBM）。

佐藤醫師認為，大家誤解EBM只有生物醫學，但其實EBM包含研究 （Best research practice ）和 臨床（Clinical practice），現在也要尊重病人的價值觀及環境（Patient values & circumstances）。而認識病人的價值觀及環境的過程是Biographical，其實就是NBM。

再說，NBM 和 Narrative 敘事又不同。我們的生活就是一種敘事，醫療只是其中一小片段。因此，診所(醫療)的位置應縮到最小，最大化社區(生活)可以利用的空間。畢竟醫療(科學)只是生命(敘事)的一部分，所以佐藤醫師每週有兩次在茶屋和社區居民一起喝咖啡，下午再看診。不僅如此，物語診所也在東京法政大學建築系學生協助下，和當地居民一起製作社區立體地圖，同時回顧自己與社區的歷史。

物語診所的出現，也促使當地成立社區咖啡館——宮の森咖啡（みやの森カフェ），讓社區間有學習障礙或者拒學的學生到失智的老人家都能來逗留。

砺波地區高齡化率27%~30%。物語診所屬於「強化型在宅療養支援診所」，這類型診所的條件是有3位正職醫師以上、每年在宅臨終照護4位個案以上、緊急往診超過10次。實際上，物語診所有4位正職醫師，服務約170位居家個案，每年在家臨終個案60~80人，每週一位臨終個案、每週有2~3次夜間往診。

物語診所共有3家診所，每家診所都只有看2~4節的門診，場地也是租借來的，包括農會經營的老人公寓一樓、社區廢棄的日照中心（診察室就是洗澡間），以及古民家（老屋）。

藥物部分，診所沒有院內藥局，也沒有門前藥局，處方籤完全釋出，透過藥局宅配藥物。

物語診所除了附設強化型居家護理所（24小時出勤）外，另外也有居宅介護支援事業所，由一位 Care manager（照顧經理，為社工背景），製作照顧計畫申請介護保險，也積極參加出院準備會議。診所同時有成立一家居服中心（Home Helper center），雇用5位居家服務員，照顧20位重度臨終個案。

在宅醫療是「支援生活」的醫療，因此，加入「敘事元素」之後，診所和社區一起書寫自己的故事。今後，佐藤醫師將繼續推動，以敘事為基礎的社區醫療，期盼更多人加入「寫故事」的行列。

▲富山縣砺波市的物語診所，是百年老屋。屋主住在東京，希望修繕無償提供社區所用，最後由物語診所承租。

▲外頭的庭園是以開放給社區使用而設計，平時社區民眾可以來這裡園藝，庭院裡有各式可食植栽。台灣在宅醫療學會到訪的隔天，物語診所就即將舉辦製作果醬的活動。

▲入門後是診所櫃檯，無法想像的簡單，只有一張桌子兩張椅子。物語診所一週只有兩節門診時間，剩下時間開放給社區民眾來喝咖啡、聊天。

▲讓人感到溫暖舒適的診療室，似乎什麼話都能跟醫生說。在每週唯二的門診時段，佐藤醫師就在這裡看門診，解決社區民眾的醫療問題。

▲這是社區民眾的「咖啡廳」，佐藤醫師在這裡每週有兩天早上先跟社區民眾在這喝咖啡，下午接著門診。遠方大桌子上，是社區民眾與建築系學生共同製作的立體地圖。

▲物語診所邀請東京法政大學建築系學生和當地居民一起製作社區立體地圖，地圖以物語診所為中心。活動請民眾找到自己的家，並為它著色。有長輩在製作過程中就想起過去在社區發生的事情，找回了不少記憶，也有傳承的意義。