【日本在宅專訪】點線面全方位照護—從日本建構社區整體照護系統談起

文／義大醫院家庭醫學科主治醫師黃繼賢

從2007年的長照1.0開始，國家制定多項政策與法律，提供居家照護的資源與服務，目的希望讓民眾能夠在地安老、在宅善終。經過了10年，正式升級成為長照2.0，持續提供更多樣化的服務。其中新加入的「在宅醫療」，正式宣告長照與醫療連結即將跨入新的里程碑，也代表「建構社區整體照護系統」，成為長期照護發展的主要方向。

日本16年健全在宅醫療政策：提高給付、在宅研修、在宅整合平台

日本在1994年65歲以上高齡人口正式跨越14％，成為高齡國家；目前更是已經成為超高齡國家，全國超過4分之1以上人口皆為大於65歲以上的長者。因此日本在各項高齡政策及制度的推動上，值得台灣借鏡。

為了降低醫療費用支出，日本政府開始積極推動居家照護，希望能發展出以社區為主體的長期照護體系。於是從2000年介護保險開始，加入在宅醫療服務，但真正蓬勃發展是從2006年之後，厚生勞動省與勇美財團合作，舉辦各項活動鼓勵診所提供在宅醫療服務，同時提高在宅醫療給付標準，才真正提高在宅醫療服務量。

除了服務量提升之外，為求品質的提升，2016年4月，建立「日医かかりつけ医機能研修制度（專職負責醫師研修制度）」，提供在宅醫療服務的醫師繼續進修的機會，包含基本研修、應用研修、實地研修等課程。此外，建立「在宅医療連携拠点」（類似台灣社區醫療群執行中心），橫縱向串聯診所、醫院，提供在宅醫療服務提供者協助，例如情報共享、24小時對應支援等等。同時建立各職類合作平台，平時除了可以共同提供訪視服務以外，定期舉辦多職種連攜會議及研修會，讓專業人員共同練習團隊合作。且因為見面三分情，日本非常強調「面對面討論」，透過定期舉辦研討會以及個案分享，實際討論該如何整合資源，該如何互相合作轉介，最重要的是，建立社區與醫院、社區內各職類的聯繫管道，朝向高品質服務邁進。

除了醫療需求之外，居家照護需求（例如沐浴、飲食、行動、購物等）也需要能夠被充份滿足。因此日本建構了地域包括支援系統，由地域包括支援中心（類似台灣長照中心）整合各項資源，提供單一窗口服務連結。而各地區醫師公會又自行組成「在宅醫療及介護連攜支援中心」，與地域包括支援中心密切合作，負責聯繫在宅醫療與地域照護的各項事宜，確實將醫療與照護進行整合。舉例來說，若個案有需求可在患者家中召開在宅會議，參加者包含醫師、居家護理師、照護管理師、及其他專業職類等，決策過程中並納入病患及家屬意願，共同做出決定。

「在宅醫療病棟」在宅醫師最好的後援

在居家照護的中，無可避免地還是會遇到需要住院的情形發生。因此能有後送病房銜接急性醫療處置，並再度順利地轉回社區照護，也成為整體系統中不可或缺的一環。以日本國立長壽研究中心為例，特別設立「地域包括支援病棟」，最長可以住到60天，跟台灣急性後期照護類似，目的在改善自立功能，協助病患返家接受居家照護。

而另一種形式「在宅醫療病棟」可接受直接患者入院 （最長可住到2週），不須經由急診，而是由在宅醫療負責醫師判定是否需住院。住院期間主要護理師也採用責任制，每次住院時護理師一直都是同一位，利於進行連續性周全照護。「在宅醫療病棟」病患來源包含輕症急性患者、緊急需求患者（例如照護提供者本身臨時因病無法提供服務，導致患者出現生活障礙）、緩和醫療需求、喘息服務需求等。

最特別的是，出院前會進行「面對面出院準備會議」，雖然形式上類似台灣的出院準備服務會議，不過參加成員不只是病房主治醫師、病房護理師，包含在宅醫療負責醫師、居家護理師、長照專員也都會一同參與，家屬和病患也會在現場，就返家後問題進行討論，並尊重家屬和病患意願，若有必要時也會進行出院前在宅訪問。簡言之，社區整體照護的核心概念為「偶爾入院、大部份在宅」，代表就是透過各種資源介入，盡量維持病患居住於家中，若有需求才入院接受治療，並從住院的第一天起，就開始為出院後的返家照護進行準備。

預計明年即將邁入高齡國家的台灣，在國家政策推動及民間力量支持之下，已經投入大量資源準備面對此全球化的挑戰。而如何針對台灣民眾需求，建構起在地化的社區整合照護體系，也正考驗著施政者的智慧。唯有整合跨部門、跨領域的資源，塑造以人為中心的照護體系，才能真正達到「在地老化，在宅善終」的目標。