成立兩年的都蘭診所，是全台第一間以居家醫療為主體的診所，創辦人余尚儒醫師相信，必須以巡迴醫療作為基礎，再循序漸進推展24小時支援的居家醫療，方能實現真正的「居家安寧」
《安寧照顧會訊》97期 https://www.hospice.org.tw/content/2879
義大利、蘇格蘭、西班牙、巴西防疫策略
歐洲各國新冠肺炎疫情逐漸趨緩，值此同時，南美巴西疫情卻狂飆。面對這險峻艱難的一仗，他們採取何種方式來控制疫情？又有哪些困境需要解決？
義大利：義大利是本次疫情重災區，Molinette醫院Vittoria Tibaldi醫師指出，義大利有輕度、中度及重度不同程度的新冠肺炎病患需要醫院照護，但其中不少人無法到院進行治療，必須仰賴社區醫療照護。他舉Torino社區為例，此社區將病人留在居住地做治療，以讓醫院有多餘病床給最需要的病患；而Covid-19陽性且在家治療的病患，因為需要一位家屬擔任照顧員，這造成病患和家屬不得不在同一個空間做隔離。另一方面，義大利目前尚無遠距醫療技術，現階段嘗試採用醫院數位系統轉介社區服務的流程。
蘇格蘭：蘇格蘭格拉斯哥大學Graham Ellis醫師說明，蘇格蘭HaH始於2011年，至今已服務40%人口。這次因受疫情影響，轉而採用視訊技術來執行遠距視訊看診。在蘇格蘭其他不同區域，如Aberdeen、Forth Valley、Glasgow、Lanarkshire區，則分別以視訊住院、設置新居護單位、新呼吸照護團隊，與召回雙倍醫療人力來因應疫情。同時，也設置如遠端生命徵象監測儀等遠距醫療設備，藉此協助無法就醫個案、covid-19與長照機構病人。
西班牙：西班牙托雷洪大學醫院在家住院主任Manuel Mirón Rubio醫師認為，病人是否得持續住院或及早返家治療皆要嚴格設立特定標準，根據西班牙統計，於護理之家診斷後直接實行在家住院照護者，非預期過世的個案比例較高，住院治療者僅有兩人非預期死亡，而在家治療者無預警死亡人數則較多。
巴西：巴西Home Doctor執行長Cláudio Flauzino de Oliveria醫師表示，巴西在家住院各二可以分為三類：新冠肺炎病人、出院病人，與非新冠肺炎病人。這三類病人各有不同照護模式，如新冠肺炎病人採取遠距監測、視訊診療、給予攜帶式氧氣儀器，而出院病人給予攜帶式非侵入性呼吸器、PPE防護設備，至於非新冠肺炎病人則提供肺炎篩檢等。巴西目前的困境在於，醫院床數與防護設備不足，10%的醫療專業人員可能得到新冠肺炎。
取鏡他國防疫經驗：澳洲、法國、以色列、美國等國面面觀
WHAHC線上論壇邀請九個國家、十位講者分享各國防疫經驗與在家住院扮演的角色。除了台灣防疫經驗，其他國家又採取什麼樣的方式對抗疫情？有哪些地方值得我們學習或深入了解？
澳洲：據 Epworth Health Healthcare在家住院主任Michael Montalto教授觀察，雖然新冠肺炎的討論大多集中在急重症照護(ICUs)，但非急重症的照護其實也是相當重要的一環。他指出，在尋找解法的過程中，HaH (Hospital at Home)的確提供另外一個選擇。從健康照護系統的層面來看，HaH扮演著和社區對話溝通的橋樑，尤其在過去不被HaH支持的對象如今也被納入了。
法國：法國在家住院學會副主席Michel Calmon博士認為，首要之務是建立危機應變組，管理有限的防護資源、藥品與裝備，並發展遠距照護和線上會議。至於HaH在此疫情扮演角色即是整合HaH資源對抗傳染病、調整照護方式，避免或減少病人入院處置的機會。
以色列：Sabar Health社工主任Moran Weiss以一位護士造訪疑似感染新冠肺炎小女孩做開場，她揭露在疫情流行期間護理人員多數不願前往病患家裡，但Sabar Health 居家護理人員仍全副武裝造訪新收患者。Sabar Health 居家護理團隊有三大目標：幫助患者維持生理及心理健康生活品質、以特別的方式進行團隊日常工作，與不管醫療團隊、行政團隊或志工團體，皆以個人安全為優先。
美國：新冠肺炎重挫歐美地區，美國Medically Home 醫療長Pippa Shulman醫師表示，早在今年一月開始美國政府就因民眾醫療費用尋求政策上的解脫方法，但雪上加霜的是，突如其來的疫情造成病患遽增，醫院因而將病患移轉給社區照顧，而社區卻無法妥善容納他們，美國龐大健康體系陷入前所未有的危機，但也是在家照護的轉機。Huntsman at Home 主任Karen Titchener 表示，Huntsman at Home 是一所以治療癌症患者為主的居家醫院，而在疫情期間，該醫院則為癌症居家患者提供另一套專屬照護方案：增設隔離病房、持續掌握患者病況，以及急診室入診狀況。
在全球抗疫的道路上，沒有任何國家能置身事外。面對這艱鉅的時刻，世界公民不分國族種族膚色語言，彼此心手相連、共同打擊疫情，為防疫家園貢獻心力。台灣抗疫成績有目共睹、備受國際讚譽，且不吝向他國分享成功抗疫經驗。台灣在宅醫療學會秘書長張凱評於本月14日代表台灣參加WHAHC線上會議，與世界其他八個國家在宅醫療團隊針對Covid-19居家防疫策略，進行一場開放透明、充滿洞見的交流對話。
防疫模範生：視訊討論交流台灣經驗
WHAHC（世界在家住院聯盟，全名為World Hospital at Home Community）是由關注在家住院相關知識與技能的跨國、跨專業醫療人士所組成的社群組織，於2019年4月5-6日在西班牙馬德里舉行第一次會議。因COVID-19疫情於2020年影響全球，WHAHC串連全球各國，於5/14日舉行線上論壇，邀請九個國家、十位講者分享各國防疫經驗與在家住院扮演的角色。台灣在宅醫療學會秘書長張凱評即透過線上直播向全世界分享台灣於政府、醫療團隊、以及全球合作上的抗疫成績。
今天，5月27日、零確診，台灣已45天無新增本土案例，共累計確診441例，確診個案中7人死亡。回顧5月12日護理師節當天，中央流行疫情指揮中心全體人員首度出席不戴口罩。張凱評在WHAHC會議指出，台灣經驗的成功模式在於「fast and open」：除了政府端反應快速並善用科技工具防疫外，在社區端，社區與居家醫師即時採取訪視隔離措施並訂定單位應變計畫，陳錦煌醫師更積極走入社區，倡議媽祖遶境延期以避免群聚感染，並成立「COVID-19全國社區防疫行動聯盟」，促進社區間交流與防疫能力。另外，台灣在宅醫療學會也發起活動、捐贈防護衣給予日本在宅醫師。雖然台灣在這次防疫表現上成績亮眼，但卻遭WHO排除在外，張凱評藉此倡議台灣應能合理加入國際衛生組織。
文/余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）、張凱評（台灣在宅醫療學會秘書長）、陳炳仁（高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師）、趙敏（台灣在宅醫療學會秘書）
診所簡介
位於岐阜縣岐南町的綜合在宅醫療診所，是一棟木造建築，有良好的採光、室內散發木頭香。所長市橋亮一醫師期許，這樣的空間與診所理念可以延續200年。
目前診所共有38位員工，一半以上為正職。11位醫師中，有4位醫師為正職，科別橫跨血液內科、泌尿科、外科・緩和醫療、綜合診療醫（似台灣的家庭醫學科）、糖尿病內科、腦外科、神經內科、皮膚科、消化器內科等。
其他職種包含護理師、小兒專門理學療法士、音樂治療師、藥師、IT人員、行政事務人員和司機等，還有由齒科衛生士、語言聽覺士（似台灣的語言治療師）和在宅管理營養師組成的「食樂支援」組。特別的是，除了醫事人員，診所也匯集商業、出版、政治經濟等背景的人才，擔任規劃未來方向的「製作人」職位。
診所在2009年設立，平時患者有240名，每年臨終者有128名，累積的患者數為1600名，病人年齡從出生後4個月到103歲都有。
診所動線設計
診所一進門，左邊是備藥區，旁邊的小櫃子放著每個人的車鑰匙，當病人發生緊急狀況，醫事人員抓了鑰匙，就能立即開車前往案家。右邊為鞋櫃與洗手台，方便進出人員清潔消毒。
1樓有大廳、辦公區、會談室、社區空間（如：舉辦兒童食堂活動）、課程教室和廚房等；從玄關進來，會先經過打卡區，一旁的白板上清楚羅列當日班表與往診組合。2樓有個案討論會議室、值班室，似瑜珈教室的大會議室，還有一間休息室供研修醫師或外賓住宿。3樓為倉庫，專門放置災難時使用的衛星電話與電腦系統。
每日行程
（一）晨會：
每天早上約8時30分，眾人圍成一圈，一起喊口號：「我們要按照病人的意願，支援他／她在家安心而有希望的生活。」接下來報告重要事項，在投影幕上秀出G Suite規劃每個人的行程表、個案狀況、過去病史等。
晨會結束，有些人留在診所工作，有些人到醫院開出院準備會議，有些人組成小組去在宅訪視。
（二）在宅醫療定期訪視：
每組通常是由一位醫師加一位護理師組成，由護理師開車，醫師在車上用筆記型電腦簡介個案狀況。車上備有手指消毒劑和物品管理簿，詳細羅列在宅訪視應備物品與流程，後車箱則放置工具包與藥品。
小組分工明確，醫師攜帶輕薄的筆電，在案家訪視、看診時即時記錄，另也攜帶印表機，在訪視接近尾聲時，能快速列印出病歷、蓋章，並與個案約定下次訪視時間。
護理師則幫忙病人換藥，以蓋上打洞的寶特瓶所流出的清水，為病人洗淨傷口和包紮。此外，還會參考其他職種先前到宅訪視的紀錄，看完後蓋上主治醫師的章。
每個個案家中都有一本診所的紀錄簿，如果有用藥需求者，牆上可見掛著由診所設計的藥袋，病人按照每星期與每日時段服藥，能避免吃錯藥物。
醫事人員在宅訪視時不穿白袍、貼近病人。平均每組一個上午可看3～5個個案，每案家停留時間約30分鐘，中午時回到診所。
人才培養
綜合在宅醫療診所不僅注重流程，每個設計環節都極具巧思，也相當重視人才培育。診所每年分別提供30萬日圓和10萬日圓學習津貼，給正職人員和兼職人員，想學什麼東西都可以，不侷限於醫療。
診所還強調研修與視察，積極與周邊大學合作，提供在職的醫護人員或醫學系學生實習機會，也接受海外人員培訓。市橋亮一認為，能夠雀屏中選的團隊成員，需具備「利他、雞婆、不怕犯錯與持續創新」的精神。
市橋亮一補充，舉辦兒童食堂這類社區活動，原因是出於參與的兒童未來也可能成為診所的病人或醫事人員，乍看雖然有點可笑，但長遠來看，彼此都是有緊密關聯的。
臨床研究
綜合在宅醫療診所是日本少數自主展開研究的診所（另一處是仙台往診診所），成立Community and Home Health Research Institute（簡稱CAHHRI：ケアリー）。
綜合在宅醫療診所與地方大學形成共同研究團隊，包含以下單位：
- 名古屋大学医学部附属病院副病院長／医療の質・安全管理部長尾能雅教授
- 聖隸三方原病院 森田達也副院長・緩和支持治療科部長
- 日本歯科大学／口腔リハビリテーション多摩クリニック菊谷武教授
- 藤田保健衛生大学病院医療の質・安全対策部医療の質管理室伊藤寿英先生
- 名古屋大学大学院医学系研究科看護学専攻基礎・臨床看護学講座佐藤一樹先生
- 名城大学薬学部医薬品情報学研究室田辺公一准教授（統計などの指導）
- 岐阜大学医学部 医学教育センター 西城卓也准教授
- 三重大学 総合診療部 若林英樹先生
本次參訪CAHHRI，除了院長市橋亮一本人之外，也與名古屋大學研究所醫學系佐藤一樹醫師、名城大學藥學部醫藥品情報學研究室田邊公一副教授，以及岐阜大學醫學部醫學教育中心西城卓也副教授（本身也是兼任醫師，每週一次來學習在宅醫療臨床技術）交流。
CAHHRI主要研究的主題為「日本在宅醫療的有效性和經濟性」，例如，100位末期癌症病人接受在宅醫療和住院醫療的醫療費成本效果分析。此外，也回顧1000例在宅死亡案例、分析190例在宅病人急症之後的臨床路徑等等。
CAHHRI也分析日本全國在宅療養支援診所的統計資料，再搭配市橋亮一診所的病人資料，進行政策建言。本次交流收穫豐富，認識日本真實的在宅醫療。
文/余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）、張凱評（台灣在宅醫療學會秘書長）、陳炳仁（高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師）、趙敏（台灣在宅醫療學會秘書）
聖隸三方原醫院簡介
從浜松市火車站搭乘公車約40分鐘，就是群山包圍的聖隸三方原醫院。從1942年創立至今，屬於基督教醫院的聖隸三方原醫院共有934床病床，為附近居民提供綜合性醫療服務。醫院頂樓還有停機坪，供直升機緊急救護時使用。
因為文化的關係，醫院沒有4樓和9樓（音近日文的「死」）。醫院6樓是癌症病房，有著木質地板、地毯，營造溫馨的感覺。醫院7樓是門診化學治療室，走廊上有衛教單張與海報，其中一張寫著「生活勇氣、緩和醫療、癌症治療」。
聖隸三方原醫院擁有全日本第一間安寧病房。導入英國「安寧院」的概念，安寧病房採光良好，有榻榻米提供家屬來陪病人時休息用，外面還有陽台、花草樹木，可以看到附近的學校。
前往安寧病房的走廊上，還立了一塊碑。據說是一位罹患肺結核的貴族子弟曾在此受照顧；去世後，他的父親為他立了這塊碑，象徵安寧病房「在夜間也如白晝發著光」。
安寧病房內也附設教堂，因聖隸三方原醫院是基督教醫院，早上會舉行禮拜，病人往生也會舉行追悼儀式。雖然有些家屬不是信仰基督教，仍會接受醫院的心意。
森雅紀醫師訪談
森雅紀醫師曾於美國安德森癌症中心完成腫瘤醫學專科與安寧緩和專科醫師的訓練，因受到聖隸三方原醫院、日本安寧緩和醫療研究大師森田達也醫師感召，回日本投入安寧臨床照護與研究已7年，森雅紀同時也是另一名訪談醫師浜野淳的好友。
日本安寧緩和醫療發展
日本第一個有系統的緩和醫療服務，起源於1973年的大阪。過了8年的1981年，有了第一個安寧病房服務。
其中，經過許多年，安寧緩和醫療服務陸續納入日本的醫療保險服務，1991年日本安寧緩和醫療學會成立；但到了2007年，一個重大的法案大幅擴張了日本的安寧緩和醫療服務：Cancer Control Act。在希望改善癌症病人和其家人生活品質的精神下，法案要求400家以上的癌症醫院，必須有安寧緩和醫療團隊提供服務。
在日本，安寧病房照顧是主流。現在，日本有404個安寧病房、超過7000張安寧病床，大約有10％的安寧病人在此臨終；另一方面，可以提供居家安寧的診所和居家護理所也大幅增加。雖然有一半左右的癌症個案希望在家臨終，但只有10％的癌症個案是真正在家離世的。因此，政府透過Cancer Control Act增加安寧病房。
另外，森雅紀也參與各種教育訓練計畫，如PEACE計畫（Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education）。研究證明，該計畫有效提升醫師的緩和醫療知識、減少提供安寧緩和醫療的困難，又或者溝通技巧訓練（CST），改善醫師的溝通能力。
為了實質促成更多醫師參與PEACE的訓練，在醫療保險給付上也有配套。例如，拿到訓練完成的證書者，在開立鴉片類管制藥物時，醫院可以得到加成的給付。
在研究方面，森雅紀也分享當今日本安寧緩和醫療的研究進展。在森田達也醫師、宮下光令教授等人的努力下，從1998年左右開始，研究團隊從品質評估與測量工具、緩和醫療困難症狀研究、服務提供，以及新藥物等療法研究4大面向，開展日本的安寧緩和研究體系。例如有名的JHOPE研究（超過100家安寧病房／安寧院加入，每3到4年一波，現在已經到第4波，每波收案超過萬人）、台日韓EASED研究等。
未來，日本緩和醫療的研究將朝4大方向發展：第一，增加研究的證據強度，做多中心的研究，並涵蓋個案家人做調查；第二，研究困難症狀如臨終譫妄、喘及鎮靜治療；第三、開始新嘗試，如隨機對照研究、錄影帶播放研究（例如給乳癌患者看影片，比較喜歡醫師哪種表達方式）、預立醫療照護諮商，以及大數據；最後是跨國合作。
日本也有全國性的組織JORTC協助癌症研究的數據收集與統籌，幫助研究者管理資料，這也是森雅紀特別強調研究能發展的一個重要基礎建設。
文/余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）、張凱評（台灣在宅醫療學會秘書長）、陳炳仁（高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師）、趙敏（台灣在宅醫療學會秘書）
筑波大學的合作體系
浜野淳在茨城縣的筑波大學服務，筑波大學的一大特色是與鄰近的診所合作密切。在茨城縣，與筑波大學附屬醫院合作醫療教育的就有北茨城市民醫院、大森診所、大和診所、笠間市立醫院、利根町國保診療所、神栖濟生會醫院等單位。
這些單位一方面提供筑波大學附屬醫院地域醫療研修場所，學習醫療、介護、保健活動，以及訪問診療。另一方面，透過茨城縣醫師會協助，由筑波大學醫院提供這些單位支援、完善在地的轉診制度，有人員交流、訓練合作計畫與共同進行的研究。此次本團所訪問的浜野淳，就是在大和診所受訓，拿到在宅醫的專科。
為了走進社區，採取6年學制的日本醫學生需接受以下訓練：1年級前往社區1～2天；2年級拉長至1週；進入高年級，5年級有1個月的課程，包含2週在社區醫院，2週在診所。以上訓練皆包含需了解介護保險和照顧計畫。
在日本，相較於2011年即成立安寧緩和專科醫師訓練計畫，日本2016年才剛開始有家庭醫學專科訓練制度（總合診療科）。雖然超過300個據點有相關訓練計畫，但大學醫院僅有筑波、福島、三重、岐阜、名古屋、廣島等大學，有提供專科醫師訓練計畫來訓練專科醫師，而浜野淳即是負責筑波大學家庭醫學專科認證制度的醫師。
也因為浜野淳是少數日本同時具有家庭醫學專科、安寧緩和專科及在宅醫認證的醫師，因此，他對於社區／在宅的緩和醫療相關實務與研究都相當投入。
浜野淳的一週工作中，共有4個時段在筑波大學看緩和醫療門診、3個時段需開會，另一個時段則是大學的營運主管會議。上述提到筑波大學附屬醫院和鄰近診所有密切合作，浜野淳也保留星期二整天，到診所看診或提供訪問診療服務。
浜野淳研究訪談
浜野淳研究興趣為緩和醫療和在宅醫療領域，例如日本的癌症病患預後評估工具的分析研究（JProVal）、癌症個案臨終地點研究，以及在宅醫療的哀傷輔導研究等。
浜野淳也跟診所合作，共同進行2個世代研究計畫：一個是在宅醫療中的緩和醫療現況，共有38間診所參與、超過1000名個案。另一個是現今一般科（GP）診所的緩和醫療世代研究，有17間診所、22名醫師參與。
擁有豐富經驗的浜野淳，對於如何結合在宅緩和醫療的臨床業務和研究，也給予本考察團一些建議。第一，研究收案建議在「一開始提供在宅醫療服務、甚至是門診服務時」，就要開始收案做研究。第二，他認為個案家人後續的哀傷輔導，也應視為品質改善或研究的其中一項指標。
在研究指標上，英國愛丁堡大學研發的SPICT量表（Supportive＆Palliative Care Indicators Tool），可以得知個案是否仍有緩和醫療需求沒被滿足。在善終量表方面，要選擇給醫療人員填寫的GDS（Good Death Score，台大醫院家醫科團隊發展），還是給家人填寫的GDI（Good Death Inventory，日本東北大學團隊發展），都是可以考慮的。
訪談對象＿國立市健康福祉部長大川潤一、國立市健康福祉部高齡者支援課長馬場一嘉、國立市健康福祉部在地整體照顧推進承辦課長葛原千惠子、國立市健康福祉部高齡者支援課介護保險係長中田啟介、新田診所院長新田國夫。
文/余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）、張凱評（台灣在宅醫療學會秘書長）、陳炳仁（高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師）、趙敏（台灣在宅醫療學會秘書）
國立市人口背景簡介
國立市的面積狹小，約8.15平方公里，人口有7萬6千人。65歲以上者約1萬7千多人，高齡化率22.7％；75歲以上被認定要支援或要介護者有2953人。
2013年，失智症又獨居的老人有56人；2018年為178人，增加3倍。國立市的目標是讓這些老人可以在市內生活到最後。
在地整體照顧系統運作模式
（一）國立市為了營造理想的在地整體照顧系統，訂了4個規範：
1.居民可以繼續安心地、富裕地在此生活。
2.居民可以參與社會活動。
3.就算得了失智症或變成需要重度照顧者，也能繼續在此生活。
4.就算獨居，也可以繼續在此生活。
（二）在宅療養支援：
國立市從20年前就開始做在宅療養支援，包含在宅醫療與照顧連攜的推動。
（三）對失智症的支援：
國立市對失智症的支援分成兩種：一種是針對失智症患者的「個別支援」，市公所有失智症的對應團隊，醫療部分則和新田診所合作。另一種是「社區配合的單位」，邀請社區居民參與和實踐，例如舉辦失智症日的活動。
（四）準備生活支援體制：
國立市認為，照顧不能只靠醫療與照顧專業者，因此邀請所有市民參與，成立「生活支援協調員」和「協議體」。例如國立市成立特有的「銀髮學院」，舉辦預防失能、互助的社區營造課程，培養人才。
（五）多職種連攜：
為了促進多職種合作，國立市特別舉行社區照顧會議，所有要支援的個案都會經過此討論流程。目前推行進入第3年，已累積150個討論個案。
與會人員包含醫師、護理師、保健師（類似台灣衛生所的公衛護士）、社會福祉士等，在會中討論如何預防失能，讓照顧支援專員在擬定照顧計畫時，有參考依據。
（六）預防失能：
為了避免支出過多介護保險費用，國立市力推善用社會資源。他們觀察到，社區居民需要的是走路就可以到達和停留的居場所，因此，在市內成立8個可讓老人活動的空間，另外3個空間則是由社區居民響應開放。
（七）國立市社區醫療計畫：
國立市目前正在規劃該市的社區醫療計畫，為此，特別針對市內提供在宅醫療的情形、社區居民的需求與期待做調查。葛原千惠子說，東京都已有都級的醫療計畫，主要談的是需要多少病床、要什麼規模的醫院；但市政府想實踐的，是讓需要醫療照顧的居民，也能在熟悉的社區內生活。
現階段構思的國立市社區醫療計畫構造，包含6個項目：門診醫療、急救醫療、出院支援、在宅醫療、臨終照顧和小兒醫療。
國立市另有各種協議體，彼此互相連結。例如，「在宅療養推進連絡協議會」討論在宅醫療照顧連攜及失智症支援課題；「生活支援體制準備協議體」中包含銀髮學院；針對個案或社區也有舉行相關討論會議。
國立市健康福祉部官員和新田國夫都會參與各協議會，而這些協議會和協議體，最終會向「介護保險營運協議會」報告及提出施政建議。總體目標是幫老人實現「在國立市生活到往生為止」，也希望尊重每個人的意願。
