文/余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）、張凱評（台灣在宅醫療學會秘書長）、陳炳仁（高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師）、趙敏（台灣在宅醫療學會秘書）
診所簡介
位於岐阜縣岐南町的綜合在宅醫療診所，是一棟木造建築，有良好的採光、室內散發木頭香。所長市橋亮一醫師期許，這樣的空間與診所理念可以延續200年。
目前診所共有38位員工，一半以上為正職。11位醫師中，有4位醫師為正職，科別橫跨血液內科、泌尿科、外科・緩和醫療、綜合診療醫（似台灣的家庭醫學科）、糖尿病內科、腦外科、神經內科、皮膚科、消化器內科等。
其他職種包含護理師、小兒專門理學療法士、音樂治療師、藥師、IT人員、行政事務人員和司機等，還有由齒科衛生士、語言聽覺士（似台灣的語言治療師）和在宅管理營養師組成的「食樂支援」組。特別的是，除了醫事人員，診所也匯集商業、出版、政治經濟等背景的人才，擔任規劃未來方向的「製作人」職位。
診所在2009年設立，平時患者有240名，每年臨終者有128名，累積的患者數為1600名，病人年齡從出生後4個月到103歲都有。
診所動線設計
診所一進門，左邊是備藥區，旁邊的小櫃子放著每個人的車鑰匙，當病人發生緊急狀況，醫事人員抓了鑰匙，就能立即開車前往案家。右邊為鞋櫃與洗手台，方便進出人員清潔消毒。
1樓有大廳、辦公區、會談室、社區空間（如：舉辦兒童食堂活動）、課程教室和廚房等；從玄關進來，會先經過打卡區，一旁的白板上清楚羅列當日班表與往診組合。2樓有個案討論會議室、值班室，似瑜珈教室的大會議室，還有一間休息室供研修醫師或外賓住宿。3樓為倉庫，專門放置災難時使用的衛星電話與電腦系統。
每日行程
（一）晨會：
每天早上約8時30分，眾人圍成一圈，一起喊口號：「我們要按照病人的意願，支援他／她在家安心而有希望的生活。」接下來報告重要事項，在投影幕上秀出G Suite規劃每個人的行程表、個案狀況、過去病史等。
晨會結束，有些人留在診所工作，有些人到醫院開出院準備會議，有些人組成小組去在宅訪視。
（二）在宅醫療定期訪視：
每組通常是由一位醫師加一位護理師組成，由護理師開車，醫師在車上用筆記型電腦簡介個案狀況。車上備有手指消毒劑和物品管理簿，詳細羅列在宅訪視應備物品與流程，後車箱則放置工具包與藥品。
小組分工明確，醫師攜帶輕薄的筆電，在案家訪視、看診時即時記錄，另也攜帶印表機，在訪視接近尾聲時，能快速列印出病歷、蓋章，並與個案約定下次訪視時間。
護理師則幫忙病人換藥，以蓋上打洞的寶特瓶所流出的清水，為病人洗淨傷口和包紮。此外，還會參考其他職種先前到宅訪視的紀錄，看完後蓋上主治醫師的章。
每個個案家中都有一本診所的紀錄簿，如果有用藥需求者，牆上可見掛著由診所設計的藥袋，病人按照每星期與每日時段服藥，能避免吃錯藥物。
醫事人員在宅訪視時不穿白袍、貼近病人。平均每組一個上午可看3～5個個案，每案家停留時間約30分鐘，中午時回到診所。
人才培養
綜合在宅醫療診所不僅注重流程，每個設計環節都極具巧思，也相當重視人才培育。診所每年分別提供30萬日圓和10萬日圓學習津貼，給正職人員和兼職人員，想學什麼東西都可以，不侷限於醫療。
診所還強調研修與視察，積極與周邊大學合作，提供在職的醫護人員或醫學系學生實習機會，也接受海外人員培訓。市橋亮一認為，能夠雀屏中選的團隊成員，需具備「利他、雞婆、不怕犯錯與持續創新」的精神。
市橋亮一補充，舉辦兒童食堂這類社區活動，原因是出於參與的兒童未來也可能成為診所的病人或醫事人員，乍看雖然有點可笑，但長遠來看，彼此都是有緊密關聯的。
臨床研究
綜合在宅醫療診所是日本少數自主展開研究的診所（另一處是仙台往診診所），成立Community and Home Health Research Institute（簡稱CAHHRI：ケアリー）。
綜合在宅醫療診所與地方大學形成共同研究團隊，包含以下單位：
- 名古屋大学医学部附属病院副病院長／医療の質・安全管理部長尾能雅教授
- 聖隸三方原病院 森田達也副院長・緩和支持治療科部長
- 日本歯科大学／口腔リハビリテーション多摩クリニック菊谷武教授
- 藤田保健衛生大学病院医療の質・安全対策部医療の質管理室伊藤寿英先生
- 名古屋大学大学院医学系研究科看護学専攻基礎・臨床看護学講座佐藤一樹先生
- 名城大学薬学部医薬品情報学研究室田辺公一准教授（統計などの指導）
- 岐阜大学医学部 医学教育センター 西城卓也准教授
- 三重大学 総合診療部 若林英樹先生
本次參訪CAHHRI，除了院長市橋亮一本人之外，也與名古屋大學研究所醫學系佐藤一樹醫師、名城大學藥學部醫藥品情報學研究室田邊公一副教授，以及岐阜大學醫學部醫學教育中心西城卓也副教授（本身也是兼任醫師，每週一次來學習在宅醫療臨床技術）交流。
CAHHRI主要研究的主題為「日本在宅醫療的有效性和經濟性」，例如，100位末期癌症病人接受在宅醫療和住院醫療的醫療費成本效果分析。此外，也回顧1000例在宅死亡案例、分析190例在宅病人急症之後的臨床路徑等等。
CAHHRI也分析日本全國在宅療養支援診所的統計資料，再搭配市橋亮一診所的病人資料，進行政策建言。本次交流收穫豐富，認識日本真實的在宅醫療。
