余尚儒：「我們需要怎樣的在宅醫療？」寫於國際研討會之後

文/余尚儒　攝影/趙敏

「在宅醫療國際研討會：在地整體照顧系統建構與展望」於7月29日圓滿落幕，會中借鏡日本經驗，探討台灣如何發展本土世代研究，透過實證基礎，提供價值導向和有效醫療的可能性。本文為台灣在宅醫療學會理事長余尚儒寫於研討會之後，提出「我們需要怎樣的在宅醫療」，供讀者思考。

▲名古屋大學醫學院老年內科未來社會創造機構副機構長葛谷雅文，於研討會上分享日本在地整體照顧系統現況與展望。

國家衛生研究院與台灣在宅醫療學會於7月29日共同主辦「在宅醫療國際研討會」，順利圓滿落幕。來自名古屋大學老年內科的團隊與台灣新北市政府衛生局、台大醫院北護分院，以及高雄醫學大學附設醫院，與台下400位參加者，分享在宅醫療的研究。

討論過程中，也引出臺北市立聯合醫院的經驗，以及台下參加者對大醫院提供在宅醫療的疑慮。基層前輩指出，全民健保開始之後，第三方付費改變原有醫病關係，後續造成的衝擊之一，包含醫師不再願意「出診」。

醫病疏離的時代，在宅醫療會不會產生醫療糾紛？又如與會者擔心，眼下大型醫院派遣醫師進攻居家，到底醫院該扮演什麼角色？基層開業醫師的能力，是否足以應付在宅醫療需求？面對各種議題，與會者們渴求得一張解方。

回歸實證，可以參考走過30年（1986年開始醫療保險給付）的日本經驗。在日本，提供在宅醫療服務的主體是基層診所，並不是醫院；但即便是診所主體，全國只有22.4％參與在宅醫療。因此，在宅醫療是否應該成為醫界的全民運動？應該不用。

最近，日本厚生勞動省與日本醫師會方向，要推動「以家庭醫師為基礎」的在宅醫療，也就是讓開業醫師去看自己的「老病人」，所以，每家診所平均訪視的個案約1～9人。然而，確實也存在不少個案超過100位的診所，原因無他，醫生、護士也是人，需要休息，可以提供365天24小時全時間管理的診所，需有一定的規模。

由此可見，日本在宅醫療的服務提供是相當多元而豐富的，台灣有沒有必要「全國統一」出一個模式，值得討論。在日本，沒有在宅醫療服務的地方，事實上也是存在的，並不需要意外。

回歸現實：首先，在宅醫療不可能，也沒有辦法完全取代醫院醫療，所以，在宅醫療該扮演什麼角色呢？

在宅醫療也是一種醫療，不可能保證沒有醫療糾紛；又，在宅醫療服務，遊走於醫療與長照系統之間，服務內容到什麼程度？由誰提供到宅服務？該由誰來付費？付費程度多少是合理？（5％部分負擔合理？）以上這些問題，可總結成：「我們需要怎樣的在宅醫療？」

研討會過程中，我不斷提醒在場專家們，我們應該問「民眾的需要」是什麼？ 於是，2017年9月，學會開始舉辦「在宅沙龍」，沙龍的核心價值，就是要大家思考：「我們需要怎樣的在宅醫療？」

▲在醫療充滿不確定的時代，是新興醫療誕生的最好時代，可試著思考：「我們需要怎樣的在宅醫療？」

我個人理想中的在宅醫療，是「小而美、多而廣」的生態系。以厝邊醫師為主要提供者，提供全時間的服務。當然，無法滿足所有的需求，在宅醫療的服務需要分化，少數以緩和醫療為主，支援其他厝邊醫師的強化型診所，是有必要存在的。

此外，居家病人往往有長照需求，為節省繁瑣作業，有沒有可能「居家長照支援診所（居長所）」，讓個管師進駐診所，銜接照管中心和各級長照單位？這些都是可以討論的。

無論如何，重拾人與人的信賴關係，以社區營造為目標，這是我的診所──都蘭診所正在做的事情。

在醫療充滿不確定的時代，就是新興醫療誕生最好的時代。