日本富山縣物語診所（ものがたり診療所）

社區的主體應是「故事」而不是醫療

文/余尚儒攝影/李宜芸

物語診所（ものがたり診療所）的太田診所位於日本富山縣砺波市鄉間一棟150年的茶屋內。每週有2個下午，佐藤伸彥醫師會在茶屋看門診，其他時間做居家醫療，但茶屋大多數的時間是開放給社區居民交流的場所。

喜歡民俗學及醫療人類學的佐藤醫師，在富山的實踐是以敘事為中心的極簡主義，他認為社區醫療的實踐應回到以「生活」為中心，在 Biographical （傳記）和 Biological (生物醫學) 之間取得平衡點。舉例來說，40幾歲男性，突然間胸悶心肌梗塞，這時候要趕快急救，以 Biological (生物醫學) 處置為主。反過來，90歲阿公，開始無法吞嚥，是否需要人工營養、裝胃造口（或鼻胃管），必須透過認識阿公的人生，在阿公的 Biographical （傳記）中尋找答案。這沒有標準答案，也不能只依賴生物醫學的判斷。他又舉例，長年經營小酒館的95歲阿嬤，即使最後有COPD(慢性阻塞性肺病)，讓她多抽一支菸（雖然抽完需馬上戴上氧氣面罩），即使菸對身體不好，但抽菸對她「個人生命」有意義，又何必要強迫限制呢？

醫院是100%醫療空間，重視 Biological的實作，強調實證為基礎的醫學 (Evidence-based medicine, EBM) 是自然不過的。但是回到社區，生活的場所是以敘事Narrative為主體，所以社區醫療，應是以敘事為基礎的醫學（narrative-based medicine, NBM）。

佐藤醫師認為，大家誤解EBM只有生物醫學，但其實EBM包含研究（Best research practice ）和臨床（Clinical practice），現在也要尊重病人的價值觀及環境（Patient values & circumstances）。而認識病人的價值觀及環境的過程是Biographical，其實就是NBM。

再說，NBM 和 Narrative 敘事又不同。我們的生活就是一種敘事，醫療只是其中一小片段。因此，診所(醫療)的位置應縮到最小，最大化社區(生活)可以利用的空間。畢竟醫療(科學)只是生命(敘事)的一部分，所以佐藤醫師每週有兩次在茶屋和社區居民一起喝咖啡，下午再看診。不僅如此，物語診所也在東京法政大學建築系學生協助下，和當地居民一起製作社區立體地圖，同時回顧自己與社區的歷史。

物語診所的出現，也促使當地成立社區咖啡館——宮の森咖啡（みやの森カフェ），讓社區間有學習障礙或者拒學的學生到失智的老人家都能來逗留。

砺波地區高齡化率27%~30%。物語診所屬於「強化型在宅療養支援診所」，這類型診所的條件是有3位正職醫師以上、每年在宅臨終照護4位個案以上、緊急往診超過10次。實際上，物語診所有4位正職醫師，服務約170位居家個案，每年在家臨終個案60~80人，每週一位臨終個案、每週有2~3次夜間往診。

物語診所共有3家診所，每家診所都只有看2~4節的門診，場地也是租借來的，包括農會經營的老人公寓一樓、社區廢棄的日照中心（診察室就是洗澡間），以及古民家（老屋）。

藥物部分，診所沒有院內藥局，也沒有門前藥局，處方籤完全釋出，透過藥局宅配藥物。

物語診所除了附設強化型居家護理所（24小時出勤）外，另外也有居宅介護支援事業所，由一位 Care manager（照顧經理，為社工背景），製作照顧計畫申請介護保險，也積極參加出院準備會議。診所同時有成立一家居服中心（Home Helper center），雇用5位居家服務員，照顧20位重度臨終個案。

在宅醫療是「支援生活」的醫療，因此，加入「敘事元素」之後，診所和社區一起書寫自己的故事。今後，佐藤醫師將繼續推動，以敘事為基礎的社區醫療，期盼更多人加入「寫故事」的行列。