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訪談對象＿國立市健康福祉部長大川潤一、國立市健康福祉部高齡者支援課長馬場一嘉、國立市健康福祉部在地整體照顧推進承辦課長葛原千惠子、國立市健康福祉部高齡者支援課介護保險係長中田啟介、新田診所院長新田國夫。

文/余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）、張凱評（台灣在宅醫療學會秘書長）、陳炳仁（高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師）、趙敏（台灣在宅醫療學會秘書）

國立市人口背景簡介

國立市的面積狹小，約8.15平方公里，人口有7萬6千人。65歲以上者約1萬7千多人，高齡化率22.7％；75歲以上被認定要支援或要介護者有2953人。

2013年，失智症又獨居的老人有56人；2018年為178人，增加3倍。國立市的目標是讓這些老人可以在市內生活到最後。

在地整體照顧系統運作模式

（一）國立市為了營造理想的在地整體照顧系統，訂了4個規範：

1.居民可以繼續安心地、富裕地在此生活。

2.居民可以參與社會活動。

3.就算得了失智症或變成需要重度照顧者，也能繼續在此生活。

4.就算獨居，也可以繼續在此生活。

（二）在宅療養支援：

國立市從20年前就開始做在宅療養支援，包含在宅醫療與照顧連攜的推動。

（三）對失智症的支援：

國立市對失智症的支援分成兩種：一種是針對失智症患者的「個別支援」，市公所有失智症的對應團隊，醫療部分則和新田診所合作。另一種是「社區配合的單位」，邀請社區居民參與和實踐，例如舉辦失智症日的活動。

（四）準備生活支援體制：

國立市認為，照顧不能只靠醫療與照顧專業者，因此邀請所有市民參與，成立「生活支援協調員」和「協議體」。例如國立市成立特有的「銀髮學院」，舉辦預防失能、互助的社區營造課程，培養人才。

（五）多職種連攜：

為了促進多職種合作，國立市特別舉行社區照顧會議，所有要支援的個案都會經過此討論流程。目前推行進入第3年，已累積150個討論個案。

與會人員包含醫師、護理師、保健師（類似台灣衛生所的公衛護士）、社會福祉士等，在會中討論如何預防失能，讓照顧支援專員在擬定照顧計畫時，有參考依據。

（六）預防失能：

為了避免支出過多介護保險費用，國立市力推善用社會資源。他們觀察到，社區居民需要的是走路就可以到達和停留的居場所，因此，在市內成立8個可讓老人活動的空間，另外3個空間則是由社區居民響應開放。

（七）國立市社區醫療計畫：

國立市目前正在規劃該市的社區醫療計畫，為此，特別針對市內提供在宅醫療的情形、社區居民的需求與期待做調查。葛原千惠子說，東京都已有都級的醫療計畫，主要談的是需要多少病床、要什麼規模的醫院；但市政府想實踐的，是讓需要醫療照顧的居民，也能在熟悉的社區內生活。

現階段構思的國立市社區醫療計畫構造，包含6個項目：門診醫療、急救醫療、出院支援、在宅醫療、臨終照顧和小兒醫療。

國立市另有各種協議體，彼此互相連結。例如，「在宅療養推進連絡協議會」討論在宅醫療照顧連攜及失智症支援課題；「生活支援體制準備協議體」中包含銀髮學院；針對個案或社區也有舉行相關討論會議。

國立市健康福祉部官員和新田國夫都會參與各協議會，而這些協議會和協議體，最終會向「介護保險營運協議會」報告及提出施政建議。總體目標是幫老人實現「在國立市生活到往生為止」，也希望尊重每個人的意願。

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