日本國立長壽醫療研究中心在宅連攜醫療部部長三浦久幸

醫療與長照的橋樑在哪？日本從「在宅醫療連攜據點」找到解答

文、攝影/李宜芸

面對超高齡社會的挑戰，醫療與長照應密不可分。然而在台灣，醫院、長照、居服各自為政，訊息無法互通，造成許多家庭因此被長照網漏接。日本曾經歷過與台灣相同的問題，但日本政府設計出合作制度，讓醫療與長照開始緊密連結、互動，病人因此獲得更全面的照顧。

今年五月初，高雄醫學大學邀請日本國立長壽醫療研究中心在宅連攜醫療部部長三浦久幸來台演講「國立長壽醫療研究中心推動在宅醫療與長照合作的角色」。台灣在宅醫療學會取得獨家專訪，請三浦久幸部長詳談近期在日本積極推動的「在宅醫療連攜據點 （日文：在宅医療連携拠点）」是如何架起醫療與長照間的橋樑。

問：日本在宅醫療很強調「在宅醫療連攜據點」，據點的功用是什麼？日本推動在宅醫療時發現了什麼問題？

三浦：對日本來說，最大的問題是如何讓對在宅醫療沒興趣的醫師願意參與在宅醫療。

1978年之前，民眾的觀念是感冒在診所看、生病去大醫院，但站在國家角度，這樣的就醫行為將可能影響國家經濟，尤其是2000年日本長照保險開始實施後，國家很希望開業醫師參與基礎醫療 （primary care）、推廣在宅醫療，希望更多的病人能在家療養以減輕國家醫療保險的負擔。

但是實際上願意從事在宅醫師並沒有如預期般增加，多數的開業醫不覺得他需要去病人家看病，一直以來在各個區域都是零星的幾位投入。即使2006年日本設立居家醫療支援診所，365天24小時都可以看病，也大幅提高醫療保險給付，仍無法吸引到更多的醫師加入在宅醫療。

此外，日本第二個面臨的問題是，醫師與照顧管理師之間的連結薄弱。

日本長照保險有個很重要的角色是「 照顧經理 (care manager)」，負責整合資源，判斷病人需要的服務是什麼。制度剛開始時候，照顧經理多是有醫療背景的護理師擔任，現在則有八成是居服人員，這出現了問題：照顧經理對醫療沒有概念，也因為日本社會氛圍，照顧經理與醫師社會地位落差太大，照顧經理往往不敢主動跟醫師聯絡，最後只能在缺乏病人醫療資訊下擬定照顧計畫，對病人不一定好。

醫院⇒照顧中心

照顧中心⇏醫院

因此2012年日本設計「在宅醫療連攜據點」的制度，希望解決這兩個問題。

在宅連攜據點有五個任務：1. 解決多職種連攜相關的議題；2. 提供在宅醫療從業人員相關的支持服務；3. 多職種合作以提升醫療照護品質；4. 提供在宅醫療相關教育講座啟發社區民眾；5. 在宅醫療相關人才培育。

成功的在宅醫療醫師都知道，推動在宅醫療關鍵是與居家護理師、跨領域多職種專業的合作。在宅醫師不可能接下所有病人的來電，因此需要居家護理所的支援，居家護理師能在第一時間先替醫師處理病患，但一般開業醫不知道要怎麼跟其他專業者合作，所以晚上不想看診、不想往診、不想做在宅醫療。

透過在每個地區設立在宅醫療連攜據點，據點可以是醫院、開業診所、各地醫師會等，定期辦理研習、講座，邀請所有從事或者尚未從事在宅醫療的診所醫師、居家護理師等醫護人員，一起交流學習，探討如何合作，建立友好的關係，跨越過去醫療與長照間的藩籬。

至今，雖然在宅醫療醫師的數量增加不多，但因為在宅醫療連攜據點凝聚了地區的醫護人員，也主動邀請沒有做在宅的醫師一起去看病人，在實際的在宅醫療出診過後，有些醫師會覺得在宅醫療沒有這麼困難，甚至有些年紀較大的醫生也願意投入。

更進一步，在宅醫療連攜據點也延伸出另一個重要任務：當地診所與診所之間互相合作，連結老診所跟年輕開業醫兩方。比如老醫師半夜去看病人比較辛苦困難，據點就可幫助他找到年輕醫師開的診所，採取雙主治醫師的制度，當老醫師無法出動時就是年輕開業醫師協助出診。

有數據顯示，一旦有了連攜據點，連結地區的醫護人員，願意提供在宅醫療服務（24小時365天）的診所便增加了60%。

問：推動在宅醫療連攜據點最困難的部份是什麼？

三浦：最困難的課題的是對一般民眾的啟蒙。即使連攜據點舉辦了「如何在家做臨終照護？」、「在宅醫療是什麼？」等市民講座，聽眾來了五、六百人，看起來很成功，但會後問卷調查會發現，民眾觀念不會因為一次的演講就改變，要讓社區老人清楚知道我們有這樣的服務，很難。

反而效果比較好是由地方政府的工作人員到當地老人會、俱樂部等老人聚集的場所，說明政府目前有這樣的服務，即使聽眾只有五、六個人，但傳播的效果比較好，卻很費力。

這個部分也是2012年開始辦理連攜據點發現的問題。所以我還是認為要跟電視媒體、新聞合作，媒體力量很重要。

問：日本政府是怎麼決定哪個單位來做連攜據點？

三浦：採用公開徵選，想報名就準備申請書。共5名審查委員審核申請書內容，評估實現可行性。日本有47個縣，一個縣裡面最少1個單位、最多選4個單位。

2012年當時只要跟在宅醫療有關的單位就能夠申請，申請者有居護所、生活保健室、政府機關等等，但後來發現行政單位對醫療人員瞭解比較少，也有生活保健室被指定為連攜據點，但生活保健室要跟醫師公會平等對話並不是很容易。也因此2013年改變作法，國家先把補助金給縣政府，再給下面的市町村（鄉鎮市），由市町村與當地醫師會合作，討論錢要給誰。

明年之後制度又要改，以前是國家用基金方式出錢，未來是每個市町村用介護保險（長照保險）的錢，自己指定屬於行政區域內的連攜據點。這變成市町村的義務了。

對日本醫師來說，2012年因為推動了在宅醫療連攜據點，政府與醫師會從以往長年對立到現在開始合作，所以日本醫師認為2012年是在宅醫療推動元年。現在日本醫師會也強力推動在宅醫療，並培養在宅醫療相關人才。

問：有規定縣市政府要提供多少資金給各個連攜據點嗎？

三浦：沒有一定比例，看每個地方政府。若地方政府相關單位有概念，才能有效應用。我常到各地方政府演講，與地方首長與行政人員討論連攜據點的重要性。若地方政府不懂連攜據點意義，相關的預算會愈來愈少，要讓地方知道連攜據點的重要性。

問：都市與鄉村的在宅連攜據點會有什麼不同的樣貌嗎？

三浦：都市跟偏鄉很不一樣，都市本來就很多資源，醫院居家護理所很多，他們能往不同方向、主題發展，多辦一些研習演講，資源多，也就更能凝聚資源。

然而偏鄉部分，資源真的很少，有些甚至只有少數公衛護士提供照顧，請他們做居家護理師的工作，或者利用ICT（資通訊）做遠距離照護。有些地方只有護理師沒有醫師，但利用ICT看病，都市跟偏鄉地區做法很不一樣。

問：台灣在2017年成立在宅醫療學會，在這個起步的階段，您建議應該要先做哪些事情？

三浦：我們要從日本2012年在宅醫療連攜據點的失敗學習，並不是說一個傑出的人出來說「我要改變社區！」就能成功，這樣會失敗的。一開始要跟各單位如醫師會、行政單位、醫療機關、照顧的單位等合作，先把需要參與到的人都找到，都到位了再開始推動，包括各職種的人，一起推動，才能發揮最大的效應。