宜蘭醫師公會理事長 王維昌醫師
在宅踏查（青）日誌- 宜蘭醫師的「守望相助」（下）
文/李佳欣
吃過午飯後，我們則是跟著宜蘭醫師公會王維昌理事長一起去居家訪視。
要先補充說明一下，宜蘭的居家醫療模式有個很特別的地方。
宜蘭在宅醫療模式：醫師公會號召、串起基層聯繫
根據目前健保署的規定，醫師若想要做居家醫療，只要先向健保署提出申請書，登記成為居家醫療照護計畫的團隊，就可以開始收治居家病人並申請相應的給付。也就是說，目前台灣居家醫療的推展，並沒有要求醫院或診所之間形成什麼合作的體系，而事實上目前大部分的醫療院所也多是各做各的。
不過，宜蘭的居家醫療卻展現了一個不同的樣貌。健保署106年修正居家醫療整合照護計畫後（把一些法規鬆綁變得較有彈性），宜蘭縣醫師公會就以公會為號召，主動串聯縣內的「社區醫療群」醫師與居家護理所，共同組成了「蘭陽家聯（居家醫療服務網）」。
這樣的好處是，不論是哪一家居家護理所或診所的醫師，一旦發現民眾有居家醫療的需求，就很容易從網絡中找到離病患最近的照顧團隊來負責。現在，蘭陽家聯共串聯了40家診所與5家居護所，從106年6月收案至今，受案數約40人。而這個網絡的推手就是宜蘭公會理事長王維昌。
王維昌說，新制度上路，加入網絡的醫師難免會有疑慮，有時候他就會打電話半拜托、半拉地推著醫師開始做。「但這件事一定要以政策（整個體系）的方式來做，不是讓醫師各自去搶病人，」王理事長認為，以集體的方式來推動、建立默契，未來醫師之間也比較不容易出現惡性競爭的情況。
前年，健保署開始推居家醫療，他立刻支持，自己也開始收案照顧無法走出門的長輩。根據健保署統計，目前參與計畫醫師平均收案數為12.5人，王理事長收案數已超過16人。
（關於理事長更多的內容，還可以看這篇：在宅＋大宅 讓宜蘭長輩安心終老）
不過，相較整理的病人數，居家收案量還不算多，王理事長尚未安排固定的時段做居家醫療。目前採取與居家護理所合作的模式，因為他出診時，診所內仍有其他醫師在看診，診所的護理師必須支援診間業務。但要是緊急出訪，有時侯就會請診所護理人員協同支援。
王維昌理事長平時多是自己開車去居家訪視。我們一路跟拍，有點像狗仔隊……
若遇到適合收案的案例，理事長就會先將個案的基本資料轉業給蘭陽家聯團隊的居護所，護理師便可事先評估病人狀況、並與家屬聯繫訪視時間。訪視後，居護所也會協助整理訪視紀錄。這樣的合作方式對居護所來說，有時候就是「做服務」的，因為健保對一般居家（註1）的病患，只有給付醫師診察費，並未給付任何護理費用。不過，如果病人日後有護理需求或者符合重度居家的條件，該次的訪視就可申請給付。
值得一提的是，這次訪視，除了王理事長跟兩位居家護理所的護理師，還有一位是「中華民國長期照護推廣協會」宜蘭總會的理事長陳昱翔。協會平時除了提供民眾長照資源的諮詢，也串連在地的各種民間團體，替有長照需要的病患快速募如輔具、氣墊床等長照資源。陳昱翔平時也與居家醫療團隊有密切的聯繫，因此，即使沒有一同出訪，一旦醫療團隊發現病患有需要，也可立刻通知協會來提供協助。
▲（左）阿嬤一看到王醫師與護理師來，很開心地出來接待。（右）居家訪視，除了醫師、護理師，若覺得病患可能有照服員或輔具的需求，有時也會請可提供協助的民間團體一同參與。
今日下午去訪視的地點是位於三星鄉尚武村忠天宮附近的社區。
王醫師說，忠天宮是社區居民聯繫情感的據點。有次颱風天前夕他來訪視，還看到不少老人家仍搬著板凳到此聊天。
忠天宮是當地的信仰中心之一，供奉的是媽祖。平時會有很多老人家在這裡聚集聊天，一些重要的祭祀活動也會在此舉辦，但這附近老人家的醫療資源似乎沒有因此受到更多的眷顧。
▲忠天宮是當地的信仰中心之一，也是平時長輩聚集聊天的地方。
幾年前，本來有位婦產科醫師會定期到此來巡診，但後來醫師因意外往生，巡診工作就無人再接續。現在長輩們若要去看病，就得走路到附近等早晚各三班的公車。若時間搭不上或病急，只能打電話叫計程車。來回一趟，車資就要約500元。
今日訪視的阿嬤，是王理事長的老病人，今年83歲，個性活潑、爽朗。她的先生明年就要90歲了，中風後行動遲緩，走路會歪一邊，上廁所、起身都需要人扶持；另一位則是阿公的弟弟，今年86歲，雖然行動也不太靈活了，身體還算健康。
這幾年，阿嬤退化性關節炎愈來愈嚴重，走路也會痛，醫院建議她做人工關節手術。但阿嬤平時得照顧老伴與小叔的生活起居，擔心動手術後無人幫忙照顧，一直不敢去開刀。王理事長聽了阿嬤的煩惱後，便與詠晴居家護理所的黃惠玲護理長聯繫，一同到阿嬤家訪視。
一人收案 三人被照顧
一進到病人家，詠晴居護所的護理師黃惠玲就開始跟阿公聊天、幫忙量血壓，並請阿公起身走路，確認行動能力是否較上次退步。
▲護理師擅於跟長輩聊天，經常把阿公阿嬤逗得笑呵呵。
王理事長平時出訪，居護所都會幫他準備水，但因為阿嬤看到這麼多人來，非常高興，熱情地準備了一大堆冰涼的舒跑要招待大家…..
拍這張王理事喝舒跑的照片，其實是有意義的。因為對醫療團隊來說，居家醫療不只是換個地方幫病人看病而已，也是在走進病人的生活中，甚至成為病人的朋友。醫護人員如果太客氣，反而會讓家屬感到生疏、有距離。且對很大多數的長輩來說，看到醫護人員到家裡來都會很感激。接受他們招待的小東西，其實也會讓長輩覺得他們有能力回饋。
（而事實證明真的是這樣，我們要回去前，桌上還剩幾瓶飲料，阿嬤果然就一直嚷嚷著怎麼有人沒喝飲料，是不是不好意思喝之類的話。）
因為那天風很大，做完了基本的檢查後，大夥就移師到忠天宮外聊天。王醫師一一幫三位長輩聽心音、看眼睛，並詢問阿嬤、阿公近日的飲食、睡眠、排便是否正常。
▲王醫師觸診阿公的身體狀態，也一起看看阿嬤腳的舊疾。
阿嬤抱怨最近常常覺得腳麻，王醫師便叮囑她要多活動，時常按摩膝關節周圍，腳就不容易退化。至於86的那位阿公，因為身體真的蠻健康的，不符合收案條件。不過，王醫師還是順帶也幫他做了檢查，並叮嚀他要多活絡筋骨，幫忙阿嬤做點家事。（真的是典型的台灣鄉村，男人都把家事交給女人在做…..）
原本阿公的弟弟一直在旁邊看熱鬧，想不到王醫師竟然也開始給他「考試」，不過小阿公的體力跟氣色看起來真的還不錯～
結束訪視後，護理師跟阿嬤收取這次的看診費用。這是難得一次跟訪居家醫療有看到跟病人收部分負擔的情況（註2）。
▲護理師開收據給阿嬤時，王醫師就蹲在旁邊，寫起了訪視記錄單。
我們快要離開的時候，社區的一些阿公阿嬤剛好都來到忠天宮，大家看到怎麼有一大群人在這裡聚集都很好奇。王醫師也趁機把握機會跟長輩們介紹起居家醫療，最後拍著邱阿嬤的肩膀跟大家說：「她就是你們這邊的負責人啦，以後如果不方便去看病了，想要找醫師來給你們看，就跟她說，她會跟我們聯絡。」阿嬤突然被賦予這個重責大任，不好意思地連忙搖手說：「沒啦沒啦」。
▲防守瞭望。為對付來犯的敵人或意外災禍，鄰近各村落互相警戒，互相援助。
就在那個時候，我突然注意到王醫師身後的老房子牆上寫著「守望相助」四個大字。
以前，人們講守望相助，是要大家相互照應、協力對抗外來的盜賊。不過，對於這群老人家來說，孤獨、沈重的照顧責任與未知的病痛，似乎是最可能讓他們最擔憂害怕的事。
健康一點的老人家，還能走到外頭來乘涼、抬槓，共同抵禦孤單，可是真到了臥床、無法走動時，就只能一人獨自對抗著病痛。
比起大醫院，基層的居家醫療團隊就在社區之中，若是有更多醫護人員願意離開診間、走進長輩家中，定期幫鄰近的老人家做檢查、看病、調整藥物，或許某種程度更能體現這個時代獨有的守望相助精神。
註1：根據現行健保居家醫療整合計畫，居家收案病患分為一般居家跟重度居家。單純行動不便的通常為前者。若換管、換藥、呼吸照護等特殊照護需要，就可列為後者。一般居家病患，健保只給付醫師診察費，沒有護理費。重度居家則因為有護理需要，可申請居家護理給付。
註2：居家醫療除了健保給付外，病人也有5%的部分負擔（聽說日本最近要調到30%），車馬費則另計。但很多居家醫療的團隊都不太好意思跟病人開口收取部分負擔或車馬費。有些醫師也會擔心，只要一提到收費，很多長輩就會說以後不用來看了。只是，如果不收費也會造成其他希望收費的醫師更不好意思開口，但這樣變成要所有做居家的團隊都自行吸收車馬費，這樣一來，對收案較少的醫療團隊來說，相對要負擔的成本就可能會提高。
