文：余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）2023/11/22
本月在宅醫療學會特地到澳洲阿德萊德，參加由澳洲在宅住院學會舉辦年會（Australian society of hospital in the home），經驗交流，了解澳洲發展的軌跡，澳洲的HITH早已與世界接軌，也是澳洲正式的醫療體系服務。
年會參與的收穫，分以下六點說明：
一，了解其運作模式
二，了解其支付模式
三，了解其發展重心
四，參訪案例：Silverchain group
五，Prof. Michael Montalto 建議
六，反思與建議
本次主要訪問三位重要領導人物
- James Pollard ：現任澳洲HITH理事長，墨爾本的非營利組織 Cabrini Health，背景：感染科醫師
https://www.cabrini.com.au/find-a-doctor/drjamespollard/
- Michael Montalto ：非營利組織 Epworth Health 醫師。也是澳洲重要的HaH研究者，世界在宅住院會議 （WHAHC） 副主席（Co-chair）
https://whahc-community.kenes.com/mod/page/view.php?id=1009
- Helena Williams：本次HITH 大會主席， 非營利組織 Silverchain， 南澳和東澳 Executive medical director ，背景：家庭醫師 General practitioner
一，了解其運作模式：
澳洲稱Hospital at home service 正式名稱為 Hospital in the home，是正式的醫療服務（並非試辦計畫，美國仍是CMS試辦計畫）。從大型醫院到地區醫院都提供這樣服務，HITH 廣泛的與家庭醫師以及社區為基礎護理單位合作。HITH 是完全排除緩和照護palliative care，但HITH 納入在家接受化療，手術之後急性後期的復健，例如大腿骨骨折復健等。
澳洲HITH的運作模式，依照研究分類，主要為「提早出院」為主（Early support discharge ），多數由醫院出院準備轉介給HITH團隊，其次是由GP轉介給HITH團隊，HITH團隊和急診部門的連結最少。
HITH團隊，即服務提供者，因為區域廣大，不同地方州政府下有相當大的差別，
醫師通常來自醫院部門，家庭醫師GP參與的很少，急診醫師不提供HITH服務。
護理及其他Allied health (PT/OT等)的服務，可能由社區為基礎的服務提供者（Community-based service provider），例如雪梨NSW的Vitalis Health&Home care或Silverchain group。或是由醫院內HITH團隊，屬於一條龍服務的單位也不在少數，例如Royal Melbourne Hospital(公立醫院), Monah Children Hospital（私人醫院） 。
以本次大會，主辦單位Silverchain集團為例，是歷史悠久的跨州社區護理單位，Silverchain 同時也提供生活支援服務（長照），例如採買、家務清潔、陪同就醫。醫療方面，他們提供從每天1~3次護理師給藥、傷口照護、每日到宅抗生素注射、在宅輸血、在宅化療以及急性後期的復健等。
備註：澳洲所謂GP，為醫師自行開業（私人）的診所，GP會和聯邦政府簽約，提供社區居民服務。ＧＰ大約佔醫師人數的三成多，他們以慢性照護為主，多數不會提供HITH服務。ＧＰ和社區護理單位聯繫密切，不一定會家訪，但可以到家開立死亡證明。當然不同地方州政府下有相當大的差別，例如Silver chain集團在西澳的團隊有ＧＰ，會到家裡訪視，也會提供HITH服務。
二，了解其支付模式
澳洲公醫制度國家，醫院與政府簽約提供醫療服務。醫療給付則根據 National Efficient Price Determination 決定服務價格和標竿方向，依照病情複雜度的支付方式，稱為Activity-based funding (ABF)的方式支付。
National Efficient Price Determination
https://www.ihacpa.gov.au/health-care/pricing/national-efficient-price-determination
Activity-based funding
沒有完美的支付制度，澳洲也是如此，但澳洲HITH服務已經成為醫療支付的mainstream之一，認可作為醫院住院的替代方案（Substitute of hospitalization）。由州政府(state government)和服務單位簽約，基本上病人接受HITH是免付費，服務單位必須提供 Hospital-level care。以包裹支付，每日計價（per diem），採取依照病情複雜度的支付方式，Activity-based funding (ABF)，依照嚴重度給費用，避免只收輕症排除重症。無論HITH或Hospitalization，只要診斷相同，費用也是100%相同，並沒有打折。
三，了解其強項和發展
- 輸液點滴治療（infusion treatment）這部分澳洲經驗豐富，許多廠商參加。也有擴單位合作用ICT系統商，ˇ以及ICU等級POCT廠商參加。
- 遠端生理監測（RPM）：本次大會邀請講者MGH Jared Conley就是急診提供HaH + RPM的專家。大會特別針對Virtual care的部分，邀請國內單位分享創新的服務模式。例如縮胃手術後提早出院，HITH用RPM觀察等。
- HaH服務資格的部分：Dr. James 和 Dr. Helena都告訴我們「沒有限制」，只要醫療人員都可以提供。然而，針對某些特定項目，例如輸血，護理師會需要經過認證。
四，案例分享：Silverchain group
Silverchain group成立130年的百年老店，每年照顧11萬5千位居家療養病人，提供醫療服務與長照服務。
引用 “Silverchain is the leading provider of complete in home care services in Australia, supporting 115,000 people of all ages each year, across a range of services in their homes including hospital in the home, palliative care, aged care (Home Care Packages and Commonwealth Home Support Programme), allied health and social support, and virtual care monitoring.”
本次參訪南澳的總部，我們有機會和社區護理師一起家訪，了解他們一天的作業流程。居家護理師的訪視排程和行為，都由個案管理師（Case Coordinator, CC)。每一位ＣＣ要安排5~6位居護的行程，協調訪視的時間，同一位病人可能同時有2~3位居護探訪。訪視有嚴密的系統控制，居護師所有的動作，抵達結束時間，執行任務（協助服藥、傷口換藥、照顧支持）都用手機app紀錄和下達指令（訂購敷料），同時也需要在案家寫上簽名和填寫紙本紀錄。
我們跟訪當天為例，居家護理師7:30就上班，為了給獨居長者早餐藥物，澳洲對於用藥安全非常重視，藥品會放在有密碼鎖鐵盒內，這件事情由居護執行。然而，居護不能任意更改行程，例如遇到臨時改變訪視行程，也要事先通報CC，經過報准同意。中間有半個小時休息時間（Coffee time）。一位獨居個案，一日兩次到案家給藥，兩次探訪中間，藥師來家裡補充藥物。一位心衰竭獨居個案，傷口潰瘍和感染，案家資料夾內看到GP的照會回覆和醫囑（medical authority），一天兩餐改為一天一餐居護師立刻通知ＣＣ改變訪視次數。另一個個案，因為下肢疼痛，去電ＧＰ診所，聯繫安排門診就醫。
Silverchain group在不同州政府簽約的內容有差異，例如西澳的Silverchain內有GP的配置，自己可以提供醫療支援。我
認為相較於台灣居護師一人單兵戰鬥，澳洲居護師有強大的後勤支援，嚴密管理，但相對的，自主性比較低。
五，Prof. Michael Montalto 對台灣的建議
Ｑ：醫院住院和HaH的費用比例問題？
Ａ：
澳洲和美國都視hospital at home為 醫院住院的替代，給予100%一樣的給付，
美國的試辦計畫（Acute hospital care at home waiver program）已經取得疫情之後展延的許可，美國政府認為值得投資。根據國外重要研究，HaH節省醫療支出的效果有限，15~20%是合理的範圍。
Q: 請問費用支付的方式？Fee-for-service (FFS) ? Bundle payment ? DRG?
A:
建議台灣以 Bundle payment 每日支付的方式。
DRG是個好主意，但假如台灣希望以DRG方式支付HaH，那應該100%比照醫院支付，才會讓大家願意收治比較複雜的個案。假如一開始保險給太低的費用，導致服務單位不願意投資人員、設備和後勤系統（包含ICT, POCUS, POCT, Infusion等），HaH的品質下降之外，嚴重度也會下降（Lower Acuity )。
六，反思與建議
本次大會上來自MGH外賓Dr. Jared引用品管之父，愛德華茲·戴明的名句 “Every System is Perfectly Designed to get the results it gets” Edwards Deming ，受到與會者矚目的一句話。
我們希望台灣HaH達成什麼樣的效果呢？ HaH的政策目標不是「節省醫療支出」為前提，根據健保署的期待，目標
應該是以下三點：
- 紓解醫院急診的壅塞問題
- 降低機構住民往返急診和住院
- 避免居家療養病人不必要的急診和住院
