都蘭診所在宅醫療見習心得
文/邱琳淩（長庚大學醫學院學生）
在宅／居家醫療是一個值得投入，也需要大量人力與資源投入的工作。
去都蘭之前，我對於在宅醫療最原初的印象其中之一，是原本就有的居家照護裡，醫師的角色加重了。可是加重醫師的角色意義在哪裡呢？醫療難道不是原本就屬於健康照護體系裏面，最末端的位置嗎？在我的想像裡面，這一群長期照護的需求者，同時也是在宅醫療的服務對象，其實不應該有這麼多的醫療介入，透過慢性處方箋和完整的長期照護服務就可以讓病患在不需要頻繁就醫的情況下，使得慢性病得到控制，那為什麼要以在宅醫療的形式，讓醫療這麼深入家戶呢？
現在覺得當時這樣的想像是太過理想化了。實際的情況是，在沒有醫療專業人員的評估之下，病人和家屬都因為沒有安全感而時不時就大費周章地送醫（在醫療資源匱乏的地區就更是勞民傷財、舟車勞頓）、反覆出入院的狀況只會隨著年齡上升越來越多；而出院準備的形式化，使得病人返家之後，就幾乎和醫療工作者斷線，病人的照護如何、服藥的狀況如何等等都不得而知。種種的問題，都顯示醫療工作者如果拘泥於目前醫療機構化的模式，醫療對於病人的幫助其實很受限，唯有醫療工作者離開醫療白色巨塔，到家戶當中了解病人生活的實際情況、成為病人在家照護團隊的一份子，才盡可能地達到全人全程的醫療照護。從cure到care不僅僅只是在醫療院所當中，將病人care好就好，而是要將care的概念延續到病人正常的生活軌道當中，包含家庭與社區等等。聽起來有一點難以想像，可是如果疾病原本就是病人生活裡的一部份，我們有什麼理由將醫療與照護侷限在機構裡思考呢？只是如果將醫療照護擴增到生活裏面，視野就需要拉得更大、需要關注整合的資源就多出了許多。
▲和居家護理師佳音姐、居家照服員薏安姐姐一起去病人家抽血
當病人需要不同專業的居家照顧，包含藥師、居家護理師、照顧服務員、社工、醫師等等，就必須有一個好的溝通平台，才能達到有效率的整合團隊照顧。跟著藥師和醫師送藥、巡診的時候，每一個病人家裡都有一本居家照護聯絡本，裡面夾著所有相關團隊的資訊以及溝通聯絡單，什麼時候、誰來病人家裡做了些什麼，發現了什麼狀況都寫得清清楚楚。只是這樣的溝通還是有一點各自為政的感覺，不比Kintone系統或是余醫師的line群組來得及時，或是說有溫度、真正一個團隊的感覺，雖然line相對起來還是不夠明確效率，但是如果如余醫師所說，「離開醫院進入社區之後，和病家建立關係是最重要的一件事情。」好像也就還可以接受。
▲余醫師到居家訪視
在居家訪視當中，印象很深刻的，除了醫師為了督促外籍看護更細心的照顧病人，而每天到宅訪視之外，還有在訪視的過程中，護理師蘭芳姐藉由細緻而實際的居家護理教學，叮囑著外籍看護注意一些照護的小細節。這樣頻繁到宅探訪可以說是真的無微不至，也真的感受到如果不是這樣，根本沒有辦法發現一些生活照護的漏洞。
在醫院的時候，總是覺得醫院是一個完全失去時間感、無所謂生活軸線的一個異次元空間。而將病房換成了家裡，病人一旦能夠維持原來的生活步調，便是將生活的權利以及醫療自主權交還給病人，是一個賦權的過程，就像是余醫師說，「沒有人會在居家醫療裡推動病人自主權，因為居家醫療的方式就已經是病人自主權的最高展現了。」即便病人仍然是要鎮日臥床，但是有家人陪伴而不是在醫院孤軍奮鬥、還有社區可以用輪椅推著晃晃，還可以感受到生活的流動。真切感受到了「家，是最好的病房。」這句話。可以將居家訪視想成是醫院裡的查房，沒有所謂多久訪一次，病人有什麼狀況經過家人的通知，覺得必要就去看看是不是需要給予醫療上的幫忙；很久沒有收到個案消息的，也去看看他最近過得怎麼樣。沒有什麼特別的，只是範圍從數十坪的病房區，換成了整個村落。
▲都蘭的街道都給人很舒服的感覺
然而以上所述的醫療，都還是停留在健康照護最末端的部分。既然進入了社區，就得做公共衛生的工作才有意義。公共衛生要真正達到促進健康、預防疾病的效果，就不只是單一病家與照護團隊的工作，而是必須融入生活、長期社區衛教，像是跟會一樣一個拉一個地，慢慢才能讓整個社群總動員、提升整體的健康自我照護意識、鄰里互助與居家照顧護理能力。在人與人關係相對緊密的鄉村，如果建立一些聚會場所，像余醫師所說自己很想找時機辦的「聯誼會」一樣，加上現在慢慢開始拉一些認識可靠的人當社區的保健員，關注大家的健康情形，讓這些公共衛生的網絡不只是形式上的，而是真正建立在情感關係上、而穩固的社區互助照顧網，達成社區自主健康管理的目標。
▲足渡蘭手工皂店裡面有很認真生活、很喜歡跟人講話的老闆
在只待了四天的我眼中，都蘭其實是一個很有文化動能的地方。套一句依婷說的，我很難想像他們這樣的經營方式是要怎麼這樣生活下去？的確，沒有低銷的獨立書店、周休二日每日只營業八小時的咖啡店、努力研發天然手工皂的足渡蘭老闆、做社區營造老屋修復的牧師……。不知道是不是因為總是跟著余醫師一起去的關係，但是總是覺得都蘭的大家關係都很緊密、鄰里間大家都互相認識，而且身為第一個公開宣示傳統領域、和年年舉辦阿米斯音樂節的部落，應該是很有文化認同和部落凝聚力、其實是很有足夠動能去推動某一些事情的吧？可以想像為什麼余醫師會選擇都蘭做為推動在宅醫療的起點，這裡有足夠肥沃的土地去滋養一個未成熟的幼苗，讓他慢慢茁壯成一棵由能力散播種子的大樹。這片肥沃的都蘭土地上，有各種有自己理想的人們、有相同認同、相互緊密關係的部落人們、有許多連結大家的潛力公共空間，這些都是推動公共衛生、健康促進、達到實質醫療照護且融入病人生活的營養成分。然而除了推動社區總動員的困難要克服之外，連繫目前台東的其他長期照護組織、以及其他居家醫療資源，作橫向的整合，以及落實縱向的分級醫療轉診制度，也是建構完整的居家醫療體系所需的。如果都蘭診所成功一步一步地將社區總體照護的在宅醫療網絡建立起來，或許能夠成為領擘者，帶領台灣社會走向更為細緻全面的居家照護道路。
▲北源村村長分享父親在宅醫療的經驗
不管是日本較為完善的在宅醫療，或是台灣許多地方還待改善的居家醫療，都強調著「家」與「生活」。而這個概念從診所的裝潢氣氛上、讓病患可以留在自家盡量維持生活原貌、接受治療終老，以及執行舊屋翻新、營造能讓人們自然而然聚集在一起的社區咖啡店，一氣呵成。聽完村長分享完父親在宅醫療和居家安寧的經驗，覺得如果可以這樣終老，還滿令人嚮往的。高齡化的速度極快，但說實在的現在的台灣不管是在各種不同的長期照護機構、安寧照護，或是居家照顧、居家醫療等，系統品質都還不夠迎接即將來到的超高齡社會，每一次想到以後父母老了、或是往後我自己老了的時候，都會覺得有點可怕不敢想像。
最後要感謝余醫師爽快答應讓我們在都蘭診所見習，還要謝謝都蘭診所的大家，薏安姊姊，依婷、玉萍姐、佳音姐和蘭芳姐，以及詠康藥局陳昭宏藥師和美君老師，毫不保留的教學分享讓我們在這四天，不管是在在宅醫療的部分，還是其他種種，都能夠收穫滿滿。最後一個寒假能夠在這裡結束，真的好幸運！！！
