文/余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）、張凱評（台灣在宅醫療學會秘書長）、陳炳仁（高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師）、趙敏（台灣在宅醫療學會秘書）
重要發現
介護保險與在宅醫療的歷史關係
1.建構介護保險之前，在宅醫療相關專業服務早已存在，在設計介護保險制度時，有參考在宅醫療的實務經驗。早期投入在宅醫療先驅者的運作模式，就有被納入介護保險制度的設計過程，例如，佐藤智醫師的白十字診所。
2.長照保險的支付設計上，日本別於德國，選擇把「醫療專業服務」納入介護保險。為了促使醫療體系與長照體系的連結，日本對於在宅醫療採取「雙重給付」。最典型的部分是居家護理，在宅療養的病人護理需求，急性期階段給付來自醫療保險，慢性期階段給付來自介護保險。不僅醫療與長照體系之間主動聯絡，還有針對聯繫的加成給付。這些設計的目的，都是為了促使醫療與照顧的協作發生。
介護保險與在宅醫療的協作關係，可分為三個歷史階段
第一階段：2000年實施介護保險之後，制度設計上刻意對在宅醫療採取雙重給付，即醫療保險和介護保險同時給付。
第二階段：2012年在地整體照顧概念模型確立，為促使醫療與介護合作，推廣在宅醫療連攜據點試辦計畫。
第三階段：2014年醫療與介護合作的法制化（醫療介護一括法，法案通過），促使醫療與介護的合作納入在地醫療網計畫（地域医療計画），同時有穩定的財源支持。
介護保險考慮臨終照護需求
臨終照護中，其實「照顧」也扮演重要角色。介護保險成立之初，只考慮「老人醫療」與「老人福祉」，並未考慮「臨終照護」，日本面對多死社會，做了許多調整。例如，醫療保險加入在宅臨終照護加成給付，介護保險也加入類似的給付。
此外，介護保險下的各種服務，除了機構或居家，日本尚有體制外的Home Hospice（共生之家）或宅老所，可以結合體制內的在宅醫療，以滿足在宅善終的需求。可惜這次考察未能多著墨，未來可進一步研究。
預立醫療照護計畫（Advance care planning，ACP）應融入在宅醫療的服務與教育訓練之中
從市橋亮一醫師的綜合在宅醫療診所參訪，以及實際跟著居家醫療的過程，可以發現，日本近年對於ACP的推動不論在政策面、社會推廣，乃至於臨床實務的融入，都非常積極，緩和醫療學會則負責研擬國家的ACP實施方針與教育訓練策略。
市橋亮一這樣的在宅醫療醫師在當地辦理相關工作坊，讓跨專業職類與社區居民參與，了解ACP的重要性與如何進行。參訪時，他們邀請本參訪團員陳炳仁醫師分享台灣的《病人自主權利法》及ACP實務，讓診所員工了解、以利交流，也邀請NHK記者一起參與、將相關觀念傳播出去。而在實際到病患家看診時，也實際執行ACP，並記錄於病歷中，值得台灣推廣居家醫療與基層照護時借鏡。
在宅醫療相關的教育訓練、研究與政策分析研擬，需要大學、醫院與基層診所共同協作
茨城縣內筑波大學、鄰近醫院和診所共同建立的地域醫療合作網絡，兼具服務、教學和研究三大功能。
教學上，地域醫療合作網絡提供了良好的輪訓計畫，低年級醫學生至住院醫師都可在體系內接受訓練。研究上，筑波大學也與超過38所診所共同合作，進行在宅緩和醫療的研究與收案。如此搭配，可讓在宅醫療教育從醫學院教育有縱貫式的扎根，也可以不斷透過人才培育與研究，回饋給實務運作體系。
在宅醫療研究的開展中，診所也不僅僅是提供收案的角色而已，在宅診所醫師可扮演提供臨床與政策研究核心問題的重要角色，甚至是團隊的主持人，引領研究領域的發展。例如，綜合在宅醫療診所就成為名古屋、岐阜與名城大學研究團隊的主要會議地點。
探討與建議
透過此次考察，對於日本介護保險的設計歷史有了清晰的圖像。從最開始的關鍵問題：財源、服務與醫療保險的關係拿捏談起，日本揉合了德國、荷蘭、瑞典的高齡照護制度，設計出獨立卻又包含醫療服務的介護保險體制；近期，面臨醫療和介護保險給付範圍不明確的議題，也將進一步設立介護醫療院。其他還有主治醫師意見書的角色、照專的權責等等，都有賴醫療和介護端的討論。
從日本的經驗得知，未來台灣在修正醫療和長照制度時，勢必會有許多醫療和長照單位需要折衝協調的面向。仿效日本成立負責醫療、長照聯繫的獨立單位（醫療介護連携担當），是台灣需要審慎考量的課題。
在安寧緩和療護融入在宅醫療實務的無縫接軌，其實台灣在給付制度上也有獨到、日本目前沒有的部分。例如，針對癌症、漸凍人（ALS）之外的其他非癌疾病的安寧療護有給付，以及針對心理師、社工師等其他職類，進行無論是醫院或居家安寧療護的給付。
但兩國對於安寧緩和療護融入的共同問題，在於過度著重生命末期的臨終照護（Hospice or End-of-life care），而對於以照護需求為導向的緩和醫療（palliative care）的著墨與給付制度，仍未健全。
這基本上是因為過去安寧緩和療護著重於癌症病患，因此，以存活期預估生命末期後啟動安寧療護成為大家共通的理解，但是就高齡化社會，失智、神經退化性疾病、衰弱症、器官衰竭等非癌症的族群，其實遠大於癌症病人，需要透過給付面與教育訓練面的重新設計，讓緩和療護成為居家醫療的核心服務，才能提供此類病人連續性的照顧，直到在地善終。
建議台灣未來的長照2.0政策，必須主動研擬如何搭配全民健保中安寧療護的給付制度，設計如何讓在宅醫療與照護有連續性的照護，如何提升醫療機構、居家護理所等居家療護單位提供機構與善終、臨終照護的意願與行政支援，如何搭配居家照顧服務，讓臨終照護的內容更全面。
此外，需要搭配《病人自主權利法》的實施，普遍化地訓練基層醫療照護單位具備ACP的知識與能力，從長期照顧與居家醫療的現場開始進行ACP，並鼓勵投入以接納生死為價值的社區營造，才能提升全民對於生死與終末期醫療照護選擇的健康識能，以減少過多非必要、無法提升生命品質的侵入式維生醫療介入。
本次日本參訪過程中，可見專門的在宅療養支援診所的高效率、高品質及多專業協作，不但具備照護末期疾病和困難疾病個案的能力，也透過與大學的合作，領導在宅醫療領域的研究、服務及政策發展。專門型在宅療養支援診所與醫院、大學的合作，勢必也是台灣下一步發展居家醫療可努力的方向。
透過上述大學、醫院、專門診所的合作，也可以深化醫學院學生醫學教育及後續的繼續教育，更可以透過研究設計，規劃在宅醫療相關的成本效果分析，以實證提供政府作為健保及相關醫療照顧資源的調整分配之依據。
目前在台灣由在宅醫療學會、國家衛生研究院、專門型在宅療養支援診所如都蘭診所、育睿診所、高醫、台大等學校，共同規劃進行中的本土居家醫療世代研究，可以做為此合作架構的雛型。更希望未來研究成果可做為政府、教育單位、實務單位共同的重要依據，也引發更多資源與人才投入相關服務與研究。