日本介護保險與在宅醫療之關係
文/余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）、張凱評（台灣在宅醫療學會秘書長）、陳炳仁（高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師）、趙敏（台灣在宅醫療學會秘書）
背景簡介
根據國家發展委員會推估，台灣在2026年進入超高齡社會，2060年高齡人口率將逼近40％（圖1）。2010年全國普查，失能率接近3％，推估65歳以上高齢者，2011年～2021年10年間，失能人口增加21萬人；2021年～2031年，失能人口會增加33萬人，長照需求急速增加。
根據衛福部健保署資料，2014年曾經接受居家安寧服務的人數不超過7千人（圖2），其中以癌症病人占多數。然而，當年卻有16萬多件的死亡。由於居家安寧平均照顧時間僅一個月左右，可見多數人選擇常規醫療，在醫院迎接死亡。
2010年台灣只有14.5萬人死亡，2025年將增加到20萬人；2040年則將增加到28.3萬人，死亡高峰是2060年的33.8萬人；2060年的台灣死亡人數大約是現在的2倍 (圖3)。當醫院的病房與急診人滿為患時，這些「多出來」的死者該在哪裡接受臨終照護呢？
換言之，我國將面臨的是失能人數與死亡人數急增的時代，這樣的長期照顧需求與臨終照護需求，長期以來未被滿足，也很少同時被討論。日本比台灣早20年面對這樣的課題，因此，無論醫療或長照的發展上，都有許多值得台灣借鏡的地方。
日本政府為因應2025年問題，即戰後嬰兒潮世代進入75歲的挑戰，於2012年推動「在地整體照顧」政策，希望在30分鐘車程內，可將醫療、長照（日本稱「介護」）、預防保健、居住和生活支援等資源整合起來，讓社區居民的各種需求，都可以透過「在地整體照顧系統」獲得滿足。2014年醫療與介護合作的法制化（醫療介護一括法，法案通過），促使醫療與介護的合作納入在地醫療網計畫。
2017年更進一步提出，目標在2040年，升級在地整體照顧系統（圖4），建構「共生社會」。我們不難發現，在地整體照顧系統中，在宅醫療與介護保險息息相關。
在宅醫療其實是一種概念，意思是「為支援在熟悉場所療養，且能生活到最後的照護手段」。在宅醫療是一種穿梭在醫院與社區之間，結合醫療與長照的服務。
綜觀在宅醫療的發展，1970年代，東京都東山村市白十字病院，開始「居家護理」的服務。1986年日本醫療保險才正式給付醫師到府訪視的費用。1990年代初期，東京的柳原病院，在足立區展開24小時巡迴型在宅照護活動。1999年，佐藤智醫師成立日本在宅醫學會。
在宅醫療、介護保險與在地整體照顧的關係又是如何？
如果依時間軸來看，在宅醫療起源最早，從70年代試驗，80年代開始給付（醫療保險），90年代發展運作模型和合理給付方式（Lifecare system）；介護保險則較晚成立，其設計過程有參考在宅醫療的實務經驗。
介護保險實施前，厚生省以佐藤智醫師的「白十字診所」（圖5）運作為藍圖，改良支付制度，創設「管理費制度」。介護保險於1993年開始被討論，1997年左右才逐漸成型，2000年正式實施，與醫療保險共同給付在宅醫療的服務，稱為「雙重給付」；同一種服務，介護保險順位優先於醫療保險。
2006年，厚生勞動省創設「在宅療養支援診所」，予以高額給付，在宅醫療如雨後春筍般急速發展。2012年，厚生勞動省提出「在地整體照顧」政策，認為在宅醫療是不可或缺的一環，同時為了促使在宅醫療與介護保險的各種服務合作，推動在宅醫療連攜據點試辦計畫，全國共有105個試辦事業點，形成多采多姿的樣貌。
有趣的時間點是2018年3月，台灣高齡化率正式突破14％，相當於1995年的日本，可以說，此時的台灣，正是當年日本在宅醫療形成原型，介護保險制度醞釀的階段。