文/余尚儒（台灣在宅醫療學會理事長）、張凱評（台灣在宅醫療學會秘書長）、陳炳仁（高雄醫學大學附設中和紀念醫院家庭醫學科主治醫師）、趙敏（台灣在宅醫療學會秘書）
日本創立介護保險的背景
1980年代，日本的高齡化率約為10％，當時面臨照顧能量不足、老年人口增加，老人被送去住院，過了2、3個月才往生，造成龐大的醫療保險支出和許多照顧問題。
從財源支出的角度來看，提供醫療服務的成本較高，提供照顧服務則可以下降成本。在這樣的社會背景下，亟需建構介護保險。
介護保險是原來的「老人福利」和「老人醫療」整合起來的制度，曾引起各方利益團體爭論。當時日本政府認為有兩個選項：一是在原本的醫療保險內新設老人照顧給付項目；另一選項是創設獨立的老人照顧保險，即介護保險制度。
最終的結論是設立獨立型的介護保險。因為如果在既有的醫療保險內增加照顧項目，支出可能會更龐大；假如讓照顧服務獨立、建構新的制度，則可以用新的思維運作，不會被舊的結構影響。
參考與學習對象
25年前，日本正如火如荼討論建構介護保險時，伊原和人曾拜訪剛成立長照保險的德國。雖然德國也是長照保險和醫療保險分開，不過，德國的長照保險並未包含醫療服務，只單純提供照顧服務；日本的介護保險則有涵蓋醫療與照顧服務。
介護保險當前面臨的問題
日本最初創設介護保險時，社會充滿熱情與期待，但至今已施行18年，當時的熱情消退，如今國民和企業覺得又要出錢，難免會感到負擔。
當今面臨的問題還包括，介護保險施行後，實務上常遇到一些模糊地帶。例如，居家護理可以申報醫療保險和介護保險，針對急性期的病患，申報醫療保險；如果病情穩定，就申請介護保險。但每個病人的狀況不太一樣，仍有一些灰色地帶。
在管理上，因日本的保險局負責醫療保險，介護保險由老健局負責，分屬不同單位，兩者時常產生衝突。以復健為例，當老人家中風，送醫接受急性期復健，慢性復健者就回到家裡。這時問題便來了，之前急性期是由醫療保險支出，但應該從哪個狀態開始由介護保險支出？老健局和保險局經常為此爭論。
醫院方面也有矛盾，例如病床是以「單位」來判斷，該單位的病床應由介護保險給付、還是醫療保險給付，有時仍會發生衝突。伊原和人建議，未來台灣如果設立長照保險，必須有居中協調的編制。
雖然介護保險實施後有許多模糊地帶，不過，2018年剛好是醫療保險與介護保險同步修訂的時機，6年才會發生一次，日本政府希望趁此機會改變，促進醫療與照顧的連攜。例如臨終照顧、在宅醫療、復健，因兩邊都可以修訂，哪些是由介護保險或醫療保險負責，都可以再調整。
2018年制度調整方向
1987年，日本的醫療、福利制度與公衛體系三者分開，完全沒有連結合作。各專業人員對於同一詞彙的意義認定、教育方法、養成過程都不同，醫療與照顧界之間存在一堵高牆，造成社區居民無法獲得所需的照顧。
「當醫療保險跟介護保險沒連結時，感到困擾的是病人本身。」伊原和人說。介護保險上路後，他的主要工作是觀察第一線的情況，以病人的角度出發，調整制度。
伊原和人認為，與30年前相比，現今醫療與照顧的連攜已進步許多。因介護保險設立了「照顧支援專員（care manager）」制度，負責協調照顧計畫，而且醫師、藥師、護理師、營養師等不同職種都可以擔任，從中學習不同專業。
原先日本政府其實較期待，由具有醫療背景的護理師擔任照顧支援專員。然而，美中不足的是，礙於財源有限、文書行政工作繁瑣，目前照顧支援專員主要是社工或資深照服員擔任。因社福背景人員所用的語彙或社會階層與醫師有隔閡，於在宅醫療的合作、溝通上，仍有待加強。
2018年政策大幅修訂的重點，除了加強宣導與提高給付、鼓勵醫療與照顧連攜之外，還包含釐清醫療保險與介護保險的給付範圍，其中一項新制度為「介護醫療院」。
介護醫療院有醫護人員常駐，住在那裡的老人有醫療需求，所提供的服務是由介護保險給付，其他一般的醫院則由醫療保險給付，減少了一些模糊空間。
此外，特別養護老人院平常沒有醫護人員常駐，在這樣的機構裡，當老人家有緊急狀況，如果社區的開業醫往診幫忙治療，醫療保險也會給予較高的給付獎勵。
關於在宅臨終，政府不僅提高給付、增加誘因，2014年開始，厚生勞動省也要求每個市町村建構「地域醫療構想」計畫。主要目的是減少該社區的醫院病床數、縮小醫院規模；另也希望在2025年之前，建構提供在宅醫療的體制。
日本政府深知，社區的開業醫無法滿足所有居家病人的需求，也難以讓所有在宅療養的病人都在家往生。因此，這次修訂特別鼓勵中小醫院參與在宅醫療與臨終照顧；而沒有醫護人員常駐的機構，如果投入臨終照顧，介護保險同樣也會給予獎勵，以支援病人在社區生活到最後。
伊原和人坦言，現階段要增加從事在宅醫療的醫師有困難，但相對容易增加的是居家護理所。今年制度修訂還納入遠距醫療，不過仍需持續增加護理師實際到病人家服務，以維持照顧品質。